Другие названия и синонимы
Гиперсенситивный рефлюксный синдром.
Описание
Гиперсенситивный пищевод. Это симптомокопмлекс изжоги и дискомфортных ощущений за грудиной, возникающий в ответ на физиологические гастроэзофагеальные рефлюксы. Патология развивается при нарушении чувствительности пищеводных ноцицепторов, расстройствах вегетативного отдела нервной системы. Симптоматика беспокоит пациентов несколько месяцев подряд, обостряется при погрешностях в диете и других факторах риска. Для диагностики заболевания проводится ЭФГДС, рН-метрия, гистологический анализ образцов эзофагеальной стенки. Лечение гиперсенситивности пищевода предполагает фармакокоррекцию, физиотерапию, психотерапию и разъяснительную работу среди пациентов.
Дополнительные факты
Гиперсенситивный (гиперчувствительный) пищевод относится к группе функциональных заболеваний пищеварительной системы, которые до сих пор представляют нерешенную проблему в практической гастроэнтерологии. Он встречается у 36% пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ). Конкретное определение нозологии дано в Римских критериях IV пересмотра, представленных на конгрессе в 2016 году. Однако неоднозначность этиопатогенетических механизмов болезни создает сложности в лечении и требует проведения дальнейших клинических исследований.
Причины
Гиперсенситивность возникает при аномальной реакции нервных рецепторов на физиологические рефлюксы. Под таковыми понимают заброс небольшого количества желудочного содержимого с рН менее 4, возникающий у здоровых людей в основном после еды. Рефлюксы наблюдаются до 50 раз в день, носят кратковременный характер и суммарно занимают не более 1 часа в сутки. В норме они проходят незамеченными, однако при гиперсенситивности пищевода вызывают неприятные симптомы.
Ключевым предрасполагающим фактором заболевания называют высокий уровень тревоги и соматизации у пациента. Гиперсенситивный пищевод и другие функциональные патологии ЖКТ возникают среди людей депрессивными состояниями, невротизацией, психотравмами и сильными стрессами в анамнезе. Обострение эзофагеальной гиперчувствительности связывают с несбалансированной диетой, побочными эффектами фармакотерапии, курением и злоупотреблением алкоголем.
Патогенез
Основополагающую роль в развитии гиперсенситивных нарушений играет повышенная проницаемость слизистой оболочки пищевода. При этом глубже расположенные слои эзофагеальной стенки становятся чувствительными к химическим, механическим и термическим раздражителям. В ответ на любой триггер высвобождаются медиаторы воспаления: простагландины, интерлейкины, брадикинин и серотонин. Одновременно с этим формируется висцеральная гиперчувствительность.
Воспалительные цитокины стимулируют пищеводные ноцицепторы, к которым относят ванилоидные рецепторы 1 типа, кислоточувствительные ионные каналы и пуринергические рецепторы. Они начинают реагировать на любой раздражитель, поэтому характерные симптомы рефлюкса возникают даже в ответ на физиологическую механическую стимуляцию. Ситуация усугубляется вследствие нарушения обработки ноцицептивных сигналов, поступающих от пищевода к ЦНС.
Гиперсенситивный пищевод.
Клиническая картина
Основной жалобой пациентов является изжога. Больные сообщают о мучительном чувстве жжения за грудиной и в горле, которое зачастую сопровождается кислой отрыжкой, поперхиванием, сухим кашлем. Болезненные ощущения распространяются из подложечной области вверх к шее по ходу пищевода. В большинстве случаев неприятные ощущения возникают спустя 20-40 минут после приема пищи, обостряются при наклонах туловища и физической нагрузке.
Вышеперечисленные клинические проявления беспокоят человека не менее двух раз в неделю на протяжении последних 3-х месяцев. Для окончательной верификации диагноза суммарная продолжительность симптоматики должна составлять полгода и более. Проявления гиперсенситивного пищевода могут сопровождаться прочими функциональными расстройствами: неустойчивостью стула, урчанием в животе, тяжестью в желудке после еды.
Возможные осложнения
Функциональные патологии пищевода имеют доброкачественное течение. Их основной проблемой являются неприятные ощущения, которые вынуждают человека ограничивать прием любимых продуктов, настороженно относиться к физической активности, корректировать объемы и режим принятия пищи. При гиперсенситивном пищеводе не развиваются воспалительные изменения по типу рефлюкс-эзофагита, поэтому риск тяжелых осложнений отсутствует.
При длительно сохраняющейся изжоге, которая не контролируется лекарственными препаратами, врачи сохраняют настороженность в отношении ГЭРБ и других опасных патологий. Если пропустить начало воспалительного процесса, у больного есть вероятность образования язвы пищевода, профузного кровотечения из поврежденных сосудов, формирования рубцовых стриктур. Самым опасным последствием нелеченого ГЭРБ признана кишечная метаплазия эпителия.
Диагностика
Все пациенты с жалобами на изжогу и другими пищеводными симптомами требуют консультации врача-гастроэнтеролога. На первичном приеме необходимо уточнить, как давно появились неприятные ощущения, прослеживается ли связь симптоматики с погрешностями в диете или физическими нагрузками, какие лекарства принимались для купирования изжоги. Далее назначается расширенная программа обследования, которая включает следующие методы:
• ЭФГДС. При эндоскопической визуализации пищевода определяется нормальная картина слизистой оболочки без признаков воспаления и эрозий. Возможна дискинезия кардиального сфинктера пищевода, нарушение эзофагеальной моторики.
• 24-часовая рН-метрия. Определяется кратковременное изменение кислотности в нижних отделах пищевода, вызванное физиологическими рефлюксами. Длительность закисления эзофагеального содержимого не превышает 60 минут в течение 24 часов.
• Гистологическое исследование. Анализ биоптатов эзофагеальной слизистой проводится для исключения эозинофильного воспаления и других специфических процессов. Диагностика показывает нормальную гистологическую картину.
• Анализы на H. pylori. Для исключения хеликобактерной инфекции проводится быстрый уреазный тест, серологический анализ крови на антитела к бактерии, дыхательный тест. Для точной диагностики назначается гистологическое исследование биоптатов слизистой желудка.
• ЛОР-осмотр. Зачастую пациенты с гиперсенситивным пищеводом жалуются на сухое покашливание и осиплость голоса, поэтому им требуется обследование у отоларинголога с проведением фарингоскопии.
• Вспомогательные методы. В базовую диагностическую программу входят клиническое и биохимическое исследование крови, общий анализ мочи, микроскопическое исследование кала. По показаниям проводят анализ желудочного сока.
Диф. диагностика
При постановке диагноза гиперсенситивного пищевода необходимо исключить ГЭРБ и другие виды эзофагитов. На функциональный характер проблемы указывает отсутствие эндоскопических и гистологических изменений, нормальные показатели экспозиции кислоты в пищеводе. В сомнительных случаях проводится консультация кардиолога и пульмонолога, чтобы исключить болезни других органов, которые могут имитировать эзофагеальные симптомы.
Эзофагогастроскопия.
Лечение
Лечение патологии носит эмпирический характер, подбирается индивидуально с учетом клинической картины болезни, характерологических особенностей личности. Важная задача гастроэнтеролога - убедить человека в отсутствии у него опасных для жизни и здоровья болезней, разъяснить функциональную природу симптоматики. Стабильное психоэмоциональное состояние важно для успеха фармакокоррекции.
Для минимизации неприятных симптомов рекомендуется сон на высокой подушке, чтобы тело находилось под углом 10-15°. Пациентам советуют избегать наклонов туловища вперед, особенно сразу после еды, не носить тугие ремни и поясные сумки. Также следует ограничить прием препаратов, повышающих кислотность в полости желудка. При гиперсенситивном пищеводе применяются следующие группы лекарств:
• Антидепрессанты. Хорошую эффективность показывают трициклические антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина. Их назначают в низких и средних дозах длительными курсами, чтобы устранить вегетативные и центральные нервные механизмы гиперсенситивности.
• Антисекреторные препараты. При физиологических кислых рефлюксах рекомендован прием ингибиторов протонной помпы, которые уменьшают частоту и интенсивность симптоматики. При слабокислых и некислых рефлюксах наблюдается рефрактерность к приему ИПП.
• Прокинетики. Медикаменты рекомендованы при сопутствующих нарушениях моторной функции верхних отделов ЖКТ. Прием лекарств улучшает перистальтику, уменьшает частоту и продолжительность физиологических рефлюксов.
Поскольку гиперсенситивное расстройство пищевода тесно связано с психоэмоциональными механизмами, значимую роль в лечении имеют немедикаментозные методы. Ограниченную эффективность показывают физиотерапевтические методики, в частности акупунктура. При сочетании функциональных пищеварительных нарушений с повышенной тревожностью и невротизацией показана индивидуальная психотерапия.
Прогноз
Хотя функциональные расстройства не несут прямой угрозы здоровью, они значительно ухудшают качество жизни и с трудом поддаются терапии. Прогноз при гиперсенситивном пищеводе зависит от своевременности и полноты лечения, комплаенса пациента, наличия сопутствующих органических патологий. Неспецифические превентивные меры включают ограничение продуктов, повышающих кислотность желудка, минимизацию стрессов в повседневной жизни.
Список литературы
1. Функциональная изжога и гиперчувствительность пищевода к рефлюксу/ А.А. Шептулин, В.О. Кайбышева// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017. №2.
2. Римские критерии IV функциональных гастроэнтерологических расстройств: что нового в последней версии/ С.М. Ткач// Современная гастроэнтерология. 2016. №4.
3. Гастроэнтерология: Национальное руководство/ В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина. 2013.
