Инсульт у детей

Другие названия и синонимы

Stroke in children.

МКБ-10 коды

• МКБ-10
• I64 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт

Описание

Инсульт у детей. Это острое нарушение мозгового кровотока, симптомы которого длятся более 24 часов. Возникает при врожденных аномалиях сосудов, нейроинфекциях, аутоиммунных и гематологических заболеваниях. Заболевание имеет церебральные симптомы (головная боль, изменения сознания) и очаговые симптомы (парез и паралич, нарушения речи, потеря полей зрения). Чтобы установить причину заболевания, проводят магнитно-резонансные или компьютерные изображения головного мозга с ангиографией, люмбальной пункцией и ультразвуком экстракраниальных сосудов. Ребенку назначают интенсивную неотложную помощь, поэтому он переходит на дифференцированное лечение и длительную медико-социальную реабилитацию.

Дополнительные факты

Частота инсульта в педиатрической практике составляет от 7,9 до 13,8 случаев на 100 000 населения. При этом распространенность заболевания у новорожденных такая же, как и у людей в возрасте от 50 до 55 лет, а по мере взросления ребенка интенсивность нарушений мозгового кровообращения снижается. У мальчиков вероятность диагностирования симптомов заболевания на 28% выше. Педиатрические инсульты имеют большое социально-медицинское значение, поскольку раннее лечение и недостаточная реабилитация, независимо от причины, приводят к смерти или инвалидности в молодом возрасте.

Причины

Этиологическая структура детских инсультов зависит от их типа и времени. В неонатальном периоде основными причинами заболевания являются перинатальная черепно-мозговая травма и сдавление шейного отдела позвоночника. 50% ишемических инсультов у новорожденных вызваны гипоплазией сосудов, которая осложняет врожденные сердечно-сосудистые аномалии. Остальные причины нарушения кровообращения можно разделить на несколько категорий:
• Аневризмы и сосудистые мальформации. Сосудистые патологии занимают первое место среди этиологических факторов во всех возрастных группах. При разрыве аневризмы или порока развития в головном мозге возникает кровоизлияние - геморрагический инсульт.
• Системные поражения соединительной ткани. Нарушения церебрального кровотока обычно развиваются при артериите, который возникает в результате васкулита, красной волчанки, болезни Кавасаки или синдрома Такаясу. У детей полового созревания заболевание может наблюдаться при антифосфолипидном синдроме.
• Нейроинфекция. Инсульт становится осложнением менингита и энцефалита вирусного или бактериального происхождения. В неонатальный период основным этиологическим фактором является Haemophilus influenzae, который часто вызывает тип ишемического повреждения мозга.
• Генетические патологии. Наличие наследственной серповидноклеточной анемии удваивает риск инсульта, что особенно важно у чернокожих детей, склонных к этому заболеванию. Редкие генетические причины включают гипергомоцистеинемию, дефицит протеинов с и S и мутацию лейденского фактора V.
• Заболевания крови. Врожденные нарушения свертывающей системы (гемофилия, болезнь Верльгофа) резко увеличивают вероятность геморрагического инсульта у детей. Также инсульт возникает при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания, который развивается преимущественно на фоне онкологической патологии.
У подростков к причинам нарушения кровотока в головном мозге могут относиться факторы, типичные для взрослых пациентов, такие как вторичная артериальная гипертензия, сахарный диабет, аритмии. Инсульты иногда возникают во время тяжелой наркотической интоксикации, поскольку распространенность кокаиновой и амфетаминовой зависимости увеличивается в возрасте от 15 до 18 лет. Среди предрасполагающих факторов - курение (тоже пассивное), употребление алкоголя, преобладание в рационе жирных и богатых холестерином продуктов.

Патогенез

Патофизиологические особенности развития определяются типом инсульта. При геморрагическом инсульте возникает диапедезное кровоизлияние (при длительной ишемии и дезорганизации сосудистых стенок) или одноэтапный разрыв сосудистой стенки, например, вызванный резким повышением артериального давления или истончение на месте аневризмы.
Симптомы ишемического инсульта вызваны снижением кровотока и гибелью нейронов. Существует 2 типичных механизма некроза нервной ткани: некроз и апоптоз. Первый вариант преобладает в острой фазе заболевания в центре патологического очага, где кровоснабжение полностью отсутствует. Апоптоз наблюдается в области полутени (ишемической полутени) и в отдельных участках некроза.

Классификация

В современной детской неврологии инсульты делятся по возрасту на 3 категории:
• фетальный - возникающий у плода при внутриутробном развитии;
• перинатальный - от 28 недель беременности до месяца после родов;
• для детей - у пациентов от 1 месяца до 18 лет.
По течению выделяют 4 периода: наиболее острый, острый, раннее и позднее выздоровление. В клинической практике наиболее важна классификация инсульта на 2 типа:
• Ишемический. Вызывается острым нарушением кровоснабжения отдельного участка нервной ткани, его синонимичное название - инфаркт головного мозга. С учетом причины и механизма различают несколько подтипов: тромботический (тромбоэмболический), лакунарный (глубокий мелкоочаговый), атеротромботический.
• Геморрагический. Развивается при разрыве церебрального сосуда и кровоизлиянии в ткань мозга. По локализации поражения подразделяют на паренхиматозное, желудочковое и субарахноидальное кровоизлияние. Его симптомы и течение более серьезны, часто заканчивается летальным исходом.

Клиническая картина

Клинические проявления в детстве аналогичны таковым у взрослых. Сложность детского инсульта заключается в невозможности выявить все симптомы у новорожденных и младенцев первых лет жизни, которые не могут жаловаться или испытывают трудности с описанием своего благополучия. Поэтому диагноз инсульта в детстве обычно ставится поздно, что негативно сказывается на прогнозе выздоровления.
Инсульт имеет общие мозговые симптомы и очаговые признаки. Первые более выражены при геморрагическом варианте, вторые - при ишемическом варианте. Общие мозговые проявления характеризуются тошнотой и рвотой, головной болью и снижением сознания, от легкого головокружения до комы. Они могут начаться внезапно: при полном здоровье у ребенка начинает сильно болеть голова, он становится вялым и вялым, после чего в считанные минуты теряет сознание.
Очаговые симптомы зависят от локализации поражения. Нарушения кровотока в средней мозговой артерии проявляются онемением и параличом туловища и конечностей с одной стороны. У детей искривлено лицо, опускается угол рта, рот на поврежденной стороне не двигается. Нарушение речевой функции характерно, когда больной издает непонятные звуки и кричит, не может произнести простую фразу или предложение.
При поражении таза передней мозговой артерии эти симптомы осложняются наиболее выраженной спастичностью мышц, невозможностью ходить. Рука или нога могут быть неестественно согнуты. Родители испытывают непреодолимое сопротивление мышц, пытаясь восстановить нормальное положение. Недержание мочи - обычное явление.
Ассоциированные симптомы: Асимметрия лица. Логорея. Невнятность речи. Недомогание. Отсутствие речи. Парафазия. Общая слабость. Эмболофразия.

Возможные осложнения

Инсульт у детей представляет собой опасное для жизни состояние, приводящее к инвалидности. При ишемической болезни смерть наступает у 12% пациентов, стойкие неврологические симптомы сохраняются в 61% случаев. У 21,6% детей повторные инсульты возникают в ближайшие 2 года. Еще более опасна геморрагическая форма заболевания: смерть наступает в 29% случаев, а остальные дети страдают церебральной дисфункцией разной степени тяжести.
Побочные эффекты инсульта связаны с моторными и когнитивными нарушениями (60%), детской инвалидностью (51%) и школьными трудностями (15-20%). Эпилепсия развивается у 7-30% детей после нарушения мозгового кровообращения, 14% страдают нарушениями зрения и у 12% пациентов регулярно возникают обмороки.

Диагностика

Работа педиатра и детского невролога - заподозрить инсульт на доклинической стадии, чтобы вовремя начать терапию. Специалист собирает анамнез и оценивает неврологический статус, на основании которого проводит экспресс-дифференциальную диагностику с другими заболеваниями центральной нервной системы и соматическими патологиями. Для уточнения диагноза и выяснения причины заболевания у детей используются:
• КТ головного мозга. Компьютерная томография проводится сразу после госпитализации ребенка. Он показывает очаг внутричерепного кровотечения и, следовательно, помогает отличить геморрагический инсульт от ишемического инсульта, который не показывает каких-либо значительных изменений на КТ в первые несколько часов. КТ-ангиография используется для визуализации сосудов.
• МРТ головного мозга. Магнитно-резонансный томограф более детально сканирует мягкие ткани, поэтому на изображениях хорошо видны ишемические очаги. МРТ показывает «ядро» мазка и область полутени. При подозрении на кровоизлияние в мозг исследование проводят в режиме Т2 чувствительности к крови.
• Поясничная пункция. Если невозможно выполнить КТ или МРТ, рекомендуется люмбальная пункция как быстрый и доступный способ диагностики кровоизлияния в мозг. Перед пункцией назначают эхоэнцефалографию, чтобы убедиться в отсутствии смещения срединных структур головного мозга.
• руководитель USDG. Ультразвуковое исследование экстракраниальных кровеносных сосудов необходимо для диагностики стеноза или окклюзии магистральных артерий. Обнаружение таких очагов является показанием к изменению тактики терапии и привлечению сосудистых хирургов, поэтому УЗИ проводится в кратчайшие сроки.
• Анализы крови. В стандартный диагностический комплекс входит гемограмма для оценки гематокрита и подсчета тромбоцитов, исследование газового состава крови, коагулограмма для изучения активности свертывающей системы. В биохимическом анализе крови врача интерес представляют показатели липидных фракций, ферментов печени, креатинина.

Лечение

Недифференцированная терапия начинается на этапе неотложной помощи после предварительной диагностики. Он направлен на коррекцию жизненно важных функций и стабилизацию состояния, чтобы дать возможность детским неврологам определить характер и причины инсульта, выбрать этиопатогенетическое лечение. Терапия начинается с адекватной оксигенации, контроля и коррекции артериального давления, стабилизации кислотно-щелочного и электролитного состава крови.
После определения типа инсульта и его причины врачи подбирают ребенку дифференцированное лечение. При ишемическом поражении первоочередной задачей является восстановление кровоснабжения пораженного участка мозга. Для этого используются тканевые активаторы плазминогена, антикоагулянтная и антитромбоцитарная терапия. При геморрагической форме заболевания рекомендуются кровоостанавливающие средства, препараты кальция и ингибиторы протеаз.
Для восстановления функциональной мозговой активности назначают ноотропы с комплексным действием. Препараты обладают нейропротекторной активностью, повышают устойчивость нейронов к недостатку кислорода и улучшают регенеративные свойства нейроглии. Использование ноотропов на 80% повышает эффективность лечения в остром и восстановительном периодах и ускоряет реабилитацию ребенка.
Решение о необходимости и сроках операции по поводу инсульта принимается совместно с детским неврологом. Чтобы удалить кровотечение и церебральную декомпрессию, проводится стереотаксическая аспирация гематомы или трепанация черепа для открытого удаления скоплений крови. Хирургическое лечение ишемического инсульта у детей включает тромбоэндартерэктомию и каротидную эндартерэктомию.

Реабилитация и амбулаторное лечение

После стабилизации соматического и неврологического статуса ребенка выбирается немедикаментозная программа, которая включает кинезитерапию, механотерапию и физиотерапию. Меры медицинской реабилитации дополняются психологическими, педагогическими и логопедическими коррективами, а также социальными и экологическими коррективами. Комплекс мер поможет пациенту восстановить утраченные функции и приспособиться к жизни с необратимыми дефектами.
Одним из основных направлений реабилитации является механотерапия, восстанавливающая физическую активность, мышечную силу и координацию. Его эффект реализуется через проприоцептивную коррекцию. Для обучения используются медицинские костюмы, подошвенные тренажеры опорных нагрузок, робототехнические комплексы.
Для реабилитации детей с последствиями инсульта используются традиционные физиотерапевтические методы - электромиостимуляция, электрофорез, грязевые и озокеритовые аппликации. Для коррекции патологических мышечных спазмов назначается современное направление магнитотерапии - транскраниальная магнитная стимуляция.

Список литературы

1. Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике острого нарушения мозгового кровообращения у детей. Методические рекомендации/ Н.Н. Володин. 2019.
2. Современные принципы комплексной реабилитации детей с последствиями инсульта/ С.А. Немкова, Н.Н. Заваденко, О.А. Маслова, Г.А. Каркашадзе // Педиатрическая фармакология. 2015.
3. Инсульт у детей и подростков: актуальные проблемы догоспитальной диагностики/ Ю.А. Хачатуров, И.О. Щедеркина, Н.Ф. Плавунов, А.М. Сидоров// Архив внутренней медицины. 2010.
4. Детский инсульт/ Н.А. Шнайдер// Практическая ангиология. 2007.