Paraphilia, Половое извращение, Расстройства сексуального предпочтения, Сексуальная девиация, Сексуальная парестезия.
Парафилии. Формы половых девиаций. Проявляются фантазиями и поведением сексуального характера, при которых объектом выступает фенотипически необычный, неполовозрелый партнер, партнер старческого возраста, животное, неодушевленный предмет и/или для возникновения возбуждения необходимо создание специфических, нетрадиционных условий. К парафилиям относятся эксгибиционизм, сексуальный фетишизм, садизм, мазохизм, педофилия, геронтофилия, некрофилия, зоофилия. Диагностика проводится психиатром, сексопатологом с помощью клинической беседы. Лечение включает прием препаратов, снижающих половое влечение, индивидуальную и групповую психотерапию.
Термин «парафилия» в переводе с древнегреческого языка означает «за пределами любви». Синонимичные названия - сексуальная девиация, гиперпатия, парерозия, сексуальная парестезия, перверсия, половое извращение. Данные о распространенности большинства парафилий отсутствуют, так как сексуальные предпочтения редко становятся причиной обращения к врачу. Статистическому учету поддаются случаи, представляющие опасность для объектов сексуального влечения - детей, стариков, женщин. Эпидемиология педофилии составляет 5,5%, мазохизма - около 3,5%, садизма - 4-5%. Парафилии значительно преобладают среди мужчин, пик патологических проявлений приходится на молодой возраст - от 15 до 35 лет.
Расстройства формируются под воздействием биологических и психосоциальных факторов. Манифестации предшествует специфический опыт из раннего детства или юности и стрессовая ситуация, связанная с чувством вины, стыда, унижения. Причины развития парафилий можно разделить на несколько групп:
• Биологические. Предположительно возникновение сексуальных девиаций связано с латерализацией полушарий мозга, степенью зрелости корковых и подкорковых структур, гормональным статусом, генетическими аномалиями. Среди пациентов чаще встречаются левши. До 70-75% людей с парафилиями имеют эндокринные нарушения, около 60% - неврологические симптомы, 25% - хромосомные аномалии.
• Психологические. Перверсии формируются на базе личностных черт, которые определяются темпераментом (типом нервной системы), условиями воспитания и другими факторами, воздействующими в период взросления. Наиболее типичные характеристики - эмоциональная неустойчивость, неуверенность, импульсивность, агрессивность.
• Социальные. На сексуальное развитие ребенка влияют особенности воспитания, условия, в которых он растет, травмирующий опыт. Распространенными причинами являются стыжение за действия сексуального типа (раздевание кукол мальчиками, мастурбацию, разглядывание гениталий), демонстрация насилия, обнаженных гениталий или женских молочных желез, половых актов, в том числе извращенных.
Патогенетические механизмы парафилий продолжают исследоваться. В настоящее время их формирование рассматривается как сложный биопсихосоциальный процесс. Психосексуальное развитие состоит из трех этапов: становление половой идентичности, принятие половой роли и формирование ориентации. Парафилии являются результатом дизонтогенеза - замедления, преждевременности либо асинхронии развития. Физиологической основой часто выступает низкий порог сексуальной возбудимости, провоцирующий раннюю сексуализацию поведения. При определении характера парафилического акта решающим фактором становится индивидуальный опыт - табуирование полового поведения, страх наказания, чувство вины, потребность в родительской любви.
Психодинамические теории рассматривают девиантное сексуальное поведение и фантазии как психологическую защиту - путь получения разрядки энергии либидо. Нейрофизиологические исследования выявили повышение межполушарной когерентности ЭЭГ во всех диапазонах в височных и париетальных областях, гипоактивацию левого полушария при педофилии, эксгибиционизме и гиперактивацию правого при садизме. У большинства лиц обнаружена гиперактивация лобно-центральных отделов мозга, обуславливающая сексуальную активность в форме навязчивых действий.
Разработано множество классификаций парафилий. Разделение производится по объекту влечения (педофилия, фетишизм, некрофилия), по способу получения удовольствия (мазохизм, садизм, эксгибиционизм), по происхождению (истинные, ложные), по степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая). В МКБ-10 расстройства сексуальных предпочтений включают:
• Фетишизм. Для переживания сексуального возбуждения и удовлетворения человеку необходим контакт с определенной частью тела партнера или предметом (элементом одежды, обувью, предметом быта).
• Фетишистский трансвестизм. Половое удовольствие вызывается переодеванием в одежду лиц иного пола.
• Эксгибиционизм. Существует потребность демонстрировать обнаженные гениталии другим лицам, не являющимся сексуальными партнерами, для достижения удовольствия.
• Вуайеризм. Отмечается влечение к подсматриванию за половым контактом, обнаженными объектами сексуальных желаний.
• Педофилия. Возбуждение возникает при фантазиях и действиях, объектом которых являются дети до 12-14 лет.
• Садомазохизм. Сексуальное удовольствие достигается при совершении действий, причиняющих боль или унижающих партнера, либо при подчинении и переживании насилия со стороны доминирующего партнера.
• Множественные расстройства сексуального предпочтения. Сочетание нескольких парафилий, при котором ни одна не может быть признана превалирующей.
• Другие парафилии. В эту группу включены расстройства, не относящиеся к вышеперечисленным: зоофилия, некрофилия, фроттеризм и другие.
Основное проявление - интенсивное половое возбуждение на атипичные объекты, ситуации или людей. Сексуальный инстинкт реализуется в строго определенной форме, при обычной половой близости возбуждение не появляется или выражено незначительно. Пациенты с фетишизмом нуждаются в контакте с определенным объектом. Фетишем может служить нижнее белье, обувь на каблуке, униформа, ампутированная конечность, ступни, физиологические выделения. К атипичным ситуациям, необходимым для полового удовлетворения, относятся подчинение, унижение, причинение боли партнеру (при садомазохизме), демонстрация гениталий и прилюдное совершение полового акта (при эксгибиционизме), надевание одежды противоположного пола (при трансвестизме), тайное наблюдение за обнаженным телом или половым актом (при вуайеризме).
При других видах парафилий ключевым признаком является неадекватность партнера ситуации полового контакта - несоответствие по возрасту, физическому состоянию, видовой принадлежности. Пациенты испытывают возбуждение и удовлетворение во время фантазий и сексуального контакта с детьми (педофилия), старыми людьми (геронтофилия), умершими людьми (некрофилия), животными (зоофилия). Лица, страдающие перверсиями, склонны к ритуальному сексуальному поведению. Для получения удовлетворения им необходимо совершать стереотипные действия, переживаемые как навязчивые, неконтролируемые. Полноценное наслаждение возможно при наблюдении определенной эмоционально-поведенческой реакции партнера - стыда, смущения, испуга, страха, боли, агрессии, беспомощности. Большинство больных переживают состояние деперсонализации, представляют себя кем-то другим (убийцей, мучителем, жертвой, искусителем).
Ассоциированные симптомы: Агрессивность.
Без адекватного лечения парафилия постепенно прогрессирует, стремление к патологическому сексуальному контакту охватывает все сферы жизни пациента, вытесняются другие интересы, включая дружеские и родственные отношения, хобби, профессиональную деятельность. Нарушается социализация, больной ощущает зависимость от патологии, становится замкнутым, избегает общения и близких отношений, остро переживает собственную ущербность и неполноценность, испытывает ненависть к себе. Чувство одиночества и депрессия являются причинами злоупотребления алкоголем, приема наркотиков, появления суицидальных мыслей и попыток.
Для выявления парафилий используется клинико-анамнестический метод (беседа). Обследование проводят врач-психиатр, психотерапевт и сексопатолог. Подозрение на наличие расстройства возникает при жалобах пациента на любой интенсивный и устойчивый сексуальный интерес к атипичным объектам и ситуациям. Для постановки диагноза парафилии врачу необходимо выявить следующие обязательные критерии:
• Повторяемость симптомов. Девиантные сексуальные переживания повторяются в течение 6 месяцев и более. Возникают периодически, замещая обычное половое возбуждение.
• Наличие ущерба. Парафильные действия, фантазии причиняют пациенту страдания, вредят социальному благополучию. Больные разводятся с супругами, увольняются с работы, подвергаются наказанию за антиобщественные поступки.
• Отсутствие психических заболеваний. При комплексном обследовании признаки психических расстройств не обнаруживаются. Первопричиной парафилий не является алкоголизм или наркомания.
• Утрата контроля. Пациент не может контролировать поведение. Негативные последствия поступков осознаются.
Терапия необходима в случаях, когда измененные половые предпочтения приносят страдания самому пациенту, его партнеру или окружающим людям. По этой причине фетишизм, трансвестизм, отдельные случаи садомазохизма могут оставаться недиагностированными и не требующими лечения. Актуальным является вопрос о гуманности применения средств химической кастрации и методов аверсивной поведенческой терапии. Выбор способов лечения всегда индивидуален, зависит от принудительного или добровольного характера мер, опасности симптомов для жизни и здоровья больного и других людей. Общая схема терапии включает:
• Медикаментозную терапию. Используются лекарства, подавляющие сексуальное влечение и возбуждение, нормализующие эмоциональное состояние. Могут назначаться препараты из группы антиандрогенов, гипотензивные средства, психостимуляторы, транквилизаторы, антидепрессанты, в частности - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).
• Индивидуальную психотерапию. Экспресс-методы основаны на принципе выработки новой условно-рефлекторной связи, сексуальное возбуждение на патологический стимул подавляется наказанием (ударом электрическим током, уколом). Более длительные и безопасные направления психотерапии - рациональная психотерапия, внушение в гипнозе и в бодрствующем состоянии, самовнушение.
• Групповые тренинги. Работа в группе позволяет выработать уверенность в себе, снизить тенденции к самообвинению. Тренинги направлены на формирование и закрепление навыков естественной, непринужденной коммуникации с лицами противоположного пола. Это способствует дальнейшему развитию адекватных романтических чувств, эротических переживаний.
Вероятность выздоровления пациента с парафилией определяется причинами расстройства, своевременностью и адекватностью лечебных мероприятий. Прогноз наиболее благоприятный при отсутствии физиологической (конституциональной) основы болезни, раннем начале и добровольном характере терапии.
Профилактика базируется на правильном сексуальном и общем воспитании ребенка. С раннего детства необходимо способствовать формированию сексуальной идентичности (одежда, игры, поведение в соответствии с полом), обучать гигиене половых органов, удовлетворять возникающий интерес к половой сфере жизни адекватно возрасту, используя специальную литературу. Нельзя наказывать ребенка, стыдить его за поведение, обусловленное нормальной сексуальностью.
Реальная история пациента, который избавился от пяточной шпоры за 5 сеансов ударно-волновой терапии. Подробный отзыв, описание процедуры, результаты и рекомендации.
Ударно-волновая терапия (УВТ) является эффективным методом лечения различных патологий опорно-двигательного аппарата, включая тендинит плечевого сустава. Метод основан на воздействии акустических волн низкой интенсивности, вызывающих микроразрывы тканей и стимулирующих процессы регенерации.
Передний межкостный нерв (ПМН) является конечной двигательной ветвью срединного нерва. Он ответвляется от срединного нерва в проксимальном отделе предплечья чуть ниже до локтевого сустава. Он находится примерно на 5-8 см дистальнее латерального надмыщелка и на 4 см дистальнее медиального надмыщелка. Затем он проходит между двумя головками пронаторной мышцы и проходит глубоко вдоль межкостной мембраны вместе с передней межкостной артерией, и иннервирует следующие три мышцы от проксимального до дистального отдела: длинный сгибатель большого пальца (ДСПБС), глубокий сгибатель пальцев (ГСП) и квадратный пронатор (КП) [1][2]. Синдром ПМН (англ. anterior interosseous nerve syndrome) – это чистая двигательная невропатия, которая представляет собой изолированный паралич этих трех мышц. Это проявляется в основном в виде боли в предплечье, часто сопровождающейся характерной слабостью движения захватов указательного и большого пальцев. Многие случаи синдрома ПМН возникают вторично по отношению к преходящему невриту, хотя компрессия и травма нерва также являются известными этиологиями. [1] Парсонаж и Тернер впервые описали этот синдром в 1948 году. Лесли Гордон Кило и Сэмюэл Невин определили его как изолированное поражение переднего межкостного нерва в 1952 году. Оно было известно, как синдром Кило-Невина [1].
В первом случае требуется соблюдение особой диеты за 3 дня до исследования (некоторые клиники разрешают придерживаться ее только в день накануне МРТ). Из рациона нужно исключить сырые фрукты, овощи, жирные блюда, бобовые, бананы, каши, хлебобулочные изделия и другие продукты, вызывающие усиленное газообразование, которое может привести к появлению на снимках артефактов и ухудшению общего качества снимков. Разрешается употреблять сваренные вкрутую яйца, вареную либо парную рыбу и мясо. В день исследования запрещается есть и употреблять кофе, чай, соки за 5-6 часов до сканирования, а непосредственно за 2 часа пациенту нужно выпить активированный уголь либо «Эспумизан» по инструкции. Эти препараты устраняют повышенное газообразование в органах брюшной полости. Подготовка к МР-холангиографии включает в себя вышеперечисленные меры, при этом в день исследования запрещается курить и пользоваться жевательной резинкой. Перед МРТ нужно опорожнить мочевой пузырь.
