Спондилолистез у детей

Другие названия и синонимы

Spondylolisthesis in children.

МКБ-10 коды

• МКБ-10
• M43.1 Спондилолистез

Описание

Спондилолистез у детей. Это состояние, при котором нижележащий позвонок смещен из нижележащего. Встречается в поясничной области, крайне редко в шейном отделе позвоночника. Предрасполагающими факторами являются аномалии развития и чрезмерный стресс. Патология проявляется болевым синдромом, изменением пропорции и расположения костных структур туловища. В тяжелых случаях наблюдаются неврологические нарушения. Диагноз ставится на основании жалоб, медицинского осмотра, рентгеновского снимка и компьютерной томографии. На ранних стадиях спондилолистеза показаны фиксация, ЛФК и физиотерапия. При серьезных нарушениях необходима хирургическая коррекция.

Дополнительные факты

Спондилолистез у детей (греч. Spondylos - позвонок, листез - скольжение) раньше считался редкой патологией. Современные исследования показывают, что диспластическая форма заболевания часто встречается у населения, особенно у пациентов, занимающихся определенными видами спорта. Мальчики и девочки страдают одинаково часто. Чаще всего заболевание диагностируется у детей и подростков в возрасте от 10 до 18 лет (около 80% от общего числа случаев). Почти 90% больных имеют спондилолистез легкой степени, грубые нарушения выявляются у 1% обследованных.

Причины

Заболевание носит полиэтиологический характер. Многие исследователи приписывают основную роль спондилолизу - стрессовому перелому дуги позвонка, возникающему на фоне перегрузки и дисплазии поясничного отдела позвоночника. Стоит отметить, что спондилолиз у детей не всегда приводит к спондилолистезу, а только в 50-70% случаев. Перегрузки и повторяющиеся травмы вызываются борьбой, поднятием тяжестей, гимнастикой и некоторыми другими видами спорта. К предрасполагающим факторам со стороны позвоночника относятся:
• недоразвитие сводов, поперечных и суставных отростков;
• закрытая форма расщелины позвоночника;
• аплазия задней стенки крестцового канала;
• высокое положение корпуса L5;
• изменение формы позвонков;
• люмбаризация и сакрализация;
• нестабильность поясничного отдела позвоночника;
• дегенерация межпозвоночного диска.
Индивидуальными особенностями взаиморасположения костных структур, способствующих возникновению спондилолистеза, являются вертикализация крестца (изменение угла наклона кости до 90-95 ° со скоростью 120-130 °), ретроверсия таз и смещение тазобедренных суставов кпереди. Прямых доказательств существования врожденного спондилолистеза нет. Патология часто выявляется у близких родственников, что связано с наследованием телосложения и незначительными аномалиями в развитии позвоночника.

Патогенез

Обычно поражается нижний поясничный отдел (L3-L5). Под воздействием повышенных нагрузок, микротравм, особенностей положения тела и мелких аномалий развития межсуставной отдел дуги удлиняется. Суставные отростки крестца редуцированы. Аналогичные структуры поясничных позвонков отклоняются позже. В результате один позвонок «сползает» с другого, в тяжелом случае - до полного смещения.

Классификация

Принимая во внимание направление смещения позвонка, выделяют 3 типа спондилолистеза: наиболее частый антеролистез (переднее смещение), более редкий ретролистез (смещение кзади) и очень редкий латеролистез (латеральное смещение). Для определения степени смещения используется классификация Майердинга. Смещение оценивается на основании данных боковой рентгенографии:
• 1 степень - менее 25% от размера тела позвонка;
• 2 степени - в пределах 25-50%;
• 3 степени - от половины до 3/4.
• 4 градуса - от 3/4 до полной прокрутки.
По устойчивости различают 2 типа спондилолистеза: стабильный и нестабильный. В первом случае соотношение между позвонками сохраняется при любом положении тела ребенка, во втором они меняются при смене позы.

Клиническая картина

Патология может протекать бессимптомно. Самым стойким проявлением считается боль в поясничной области. У детей 10-14 лет боли чаще носят периодический характер, возникают в конце учебного дня, после занятий спортом. У подростков от 15 до 18 лет болевой синдром часто носит постоянный характер, его выраженность варьируется в зависимости от утомляемости и уровня стресса. Почти в 20% случаев бывает иррадиация по задней поверхности одной из нижних конечностей.
Результаты медицинского осмотра зависят от степени тяжести спондилолистеза. На начальных степенях внешние изменения малозаметны. При тяжелой патологии туловище выглядит укороченным, как бы «вдавленным» в таз. Крестец расположен вертикально, его верхняя часть хорошо видна под кожей. Изменение соотношения частей тела приводит к появлению кожных складок на гребнях подвздошных костей. Расстояние между нижними ребрами и крыльями подвздошной кости сокращается.
У большинства детей ограниченная подвижность позвоночника и гиперлордоз поясничного отдела, реже - гладкость лордоза. Почти у трети пациентов диагностируется сколиоз. Болезненность почти всегда определяется при прощупывании поясничного отдела позвоночника. В половине случаев возникает боль при осевой нагрузке.
Ассоциированные симптомы: Боль в позвоночнике. Боль в пояснице. Боль в спине. Боль в шее.

Возможные осложнения

Примерно у трети детей со спондилолистезом наблюдается положительный тракционный симптом, а снижение сухожильных рефлексов встречается несколько реже. Нарушения чувствительности обнаруживаются у 20% пациентов. Некоторые пациенты замечают наличие парестезий. Грубые неврологические симптомы встречаются редко. Нижняя спастическая параплегия может развиться при спондилолистезе IV степени. В некоторых случаях наблюдается синдром конского хвоста.
С возрастом нефизиологическое распределение нагрузки на костные структуры приводит к формированию первых дегенеративных изменений структур позвоночного столба. Развиваются остеохондроз, протрузия и грыжа межпозвонковых дисков. Наличие сопутствующих патологий усугубляет болевой синдром и ограничение движений, ограничивает возможности выбора профессии и негативно сказывается на трудоспособности.

Диагностика

К диагностике спондилолистеза у детей привлекаются детские хирурги-ортопеды. При обнаружении неврологических нарушений ребенка направляют к неврологу или нейрохирургу. В план обследования входят следующие диагностические процедуры:
• Общий осмотр. Наблюдаются характерные изменения туловища, признаки лордоза или сколиоза, функциональные блокировки в поперечных и межпозвонковых суставах, патологическое напряжение паравертебральных мышц и ограничение активного сгибания.
• Неврологическое обследование. Можно идентифицировать положительный симптом Ласега. Возможны пониженные рефлексы. Иногда возникает парестезия, потеря чувствительности, мышечная слабость. Грубые неврологические расстройства выявляются редко.
• Рентген позвоночника. Выполняется стандартное рентгенологическое исследование в двух проекциях и функциональное рентгенологическое исследование в боковой проекции. Такой объем обследования дает возможность подтвердить даже незначительный спондилолистез, уточнить стадию заболевания и наличие нестабильности.
• Другие техники визуализации. КТ или МРТ проводится при недостаточной информативности рентгенографии, а также на этапе планирования хирургического вмешательства. Они позволяют более точно оценить состояние твердых и мягких тканевых структур, смоделировать трехмерное изображение пораженного участка и выбрать правильную тактику лечения.
• Нейрофизиологические методы. Для уточнения состояния мышц и нервной проводимости назначают электронейрографию, электромиографию и исследование вызванных потенциалов.

Лечение

Консервативные методики эффективны при спондилолистезе I-II степени, отсутствии неврологических нарушений и непрогрессирующей форме заболевания. Детям назначают:
• Лечебно-защитный режим. Пациентам рекомендуется ограничить физические нагрузки, исключить осевые сгибательные нагрузки на позвоночник.
• Установка. При стабильной патологии рекомендуется использование мягкого корсета, при нестабильном - полужесткого корсета.
• Физиотерапия. Он играет важную роль в лечении спондилолистеза. В комплексы лечебной физкультуры входят упражнения для коррекции уплощения лордоза или гиперлордоза, укрепления мышц спины, ног и живота.
• Физиотерапия. Применяются лечебный электрофорез, лазеротерапия, магнитотерапия, электростимуляция. Для улучшения питания тканей, восстановления функций мышц проводятся курсы массажа.
• Медикаментозная терапия. НПВП используются для уменьшения боли. При наличии неврологических нарушений назначают витамины группы В.
Раз в 6 месяцев пациенты проходят повторные рентгенологические обследования для оценки динамики заболевания и выявления показаний к операции.
Показаниями к хирургической коррекции спондилолистеза являются отсутствие эффекта от консервативной терапии, проводимой в течение шести месяцев, прогрессирование патологии, наличие неврологических нарушений, вызванных сдавлением нервной ткани в результате травмы корешков или сужения позвоночного канала. Операции по поводу спондилолистеза у детей могут иметь две цели: ортопедическую и нейрохирургическую.
Ортопедия подразумевает восстановление нормальной конфигурации поясничного отдела позвоночника во фронтальной и сагиттальной проекциях, стабилизацию позвонков. Нейрохирургия подразумевает устранение боли и позвоночно-мозгового конфликта, восстановление формы и размеров позвоночного канала. В ортопедических целях используются следующие методики:
• задний спондилодез;
• заднебоковой спондилодез;
• передне-задний спондилодез;
• передне-задний эпифизиоспондилодез.
Фиксация выполняется с помощью металлоконструкций, алло- и аутотрансплантатов. При наличии неврологического дефицита один из видов спондилодеза применяется в сочетании с дискэктомией, сокращением тела пораженного позвонка, радикулолизом нервных корешков. В послеоперационном периоде назначаются анальгетики и антибиотики, проводятся реабилитационные мероприятия.

Прогноз

При своевременном начале лечения, отсутствии неврологических осложнений прогноз благоприятный. Комплексное немедикаментозное лечение стабилизирует процесс, снимает болевой синдром и увеличивает подвижность позвоночника. Результат ортопедических операций хороший. У пациентов с неврологическими расстройствами в некоторых случаях наблюдаются остаточные явления в виде мышечной слабости и нарушения чувствительности даже после хирургических вмешательств.

Профилактика

Универсальный скрининг для выявления предрасполагающих факторов и начальной степени спондилолистеза нерационально. Основное профилактическое мероприятие - комплексное обследование детей перед занятиями в спортивных секциях, регулярный контроль состояния позвоночника при наличии отклонений в развитии и некоторых индивидуальных особенностей строения тела.

Список литературы

1. Спондилолистез у детей на фоне дисплазии соединительной ткани/ Распопова Е.А., Дударева А.А., Метальников А.И., Радимова Ж.Н. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН - №4 - 2011.
2. Диспластический спондилолистез: обзор современных концепций этиологии и патогенеза/ Продан А.И., Грунтовский А.Г. Хирургия позвоночника - №3 - 2004.
3. Спондилолистез у детей/ Хвисюк Н.И., Зеленецкий И. Б. Материалы научно-практической конференции к 25-летию кафедры травматологии и вертебрологии Харьковской медицинской академии последипломного образования - 1998.