VACTERL-ассоциация

Описание

VACTERL -ассоциация - это комбинация нескольких врожденных пороков развития, затрагивающих сердечно-сосудистую, опорно-двигательную, пищеварительную и мочевыделительную системы организма новорожденного. Заболевание провоцируется генетическими мутациями, действием тератогенных факторов. Клиническая картина определяется набором пороков у конкретного ребенка. Диагностика включает физикальный осмотр, инструментальные методы визуализации (УЗИ, рентгенография, КТ) для обследования всех органов-мишеней. Лечение предполагает комплекс хирургических вмешательств, сроки проведения которых определяются тяжестью аномалий и состоянием здоровья пациента.

Дополнительные факты

Изначально заболевание описано в 1972 году американскими педиатрами Л. Кван и Д. Смитом как синдром VATER, который включал только 4 аномалии развития: дефекты позвоночника, атрезию ануса, трахеопищеводный свищ и патологии почек. Термин образован от первых букв английских названий вышеперечисленных болезней. Позже понятие VACTERL-ассоциации было расширено, в него вошли сосудистые аномалии, пороки сердца и патологии конечностей. Частота встречаемости ассоциации - 16 случаев на 100 тыс. новорожденных, существенных половых и расовых различий не выявлено.

Причины

Этиологическая структура синдрома VACTERL требует дальнейшего изучения. Считается, что 90% случаев возникают спорадически, еще 10% обусловлены наследованием генетических дефектов. Комбинированные пороки характерны для детей, которые рождены от матерей с сахарным диабетом, алкоголизмом, хроническими заболеваниями печени и почек. По типу генетической мутации выделяют 3 варианта врожденной патологии:
• Патология гена HOXD 13. Классический вариант заболевания, при котором мутация локализована на длинном плече 2-й хромосомы. Возникает спорадически у детей с неотягощенной наследственностью.
• Мутация FANCB. Подвид VACTERL-H, который зачастую сопровождается гидроцефалией. Имеет Х-сцепленный или аутосомно-рецессивный тип наследования.
• Аномалия в локусе 10 q 23.31. Еще один вариант VACTERL-H, который имеет такие же клинические проявления, но возникает вследствие другой генетической мутации.

Патогенез

Механизм сочетанного образования пороков разных органов и систем точно не установлен. Среди ученых общепринята теория «дефекта развивающего поля», которая предполагает множественные нарушения процессов эмбриогенеза на ранних этапах внутриутробного развития ребенка. Мутация в одном локусе вызывает генно-молекулярные дефекты и патологии формирования мезодермы, в результате чего повреждения затрагивают разные системы органов.
VACTERL-ассоциация.

Клиническая картина

В практической неонатологии и педиатрии продолжается дискуссия о перечне клинических проявлений синдрома. Одни авторы предлагают устанавливать диагноз VACTERL-ассоциации при наличии хотя бы 3 врожденных пороков из общего списка. Другие ученые настаивают на постоянстве диагностических критериев, поэтому, по их мнению, заболевание можно определить только при полном наборе аномалий развития у новорожденного.
Буква «V» в аббревиатуре обозначает патологии позвоночника, которые встречаются у 60-90% детей. Они представлены нарушениями строения отдельных позвонков: аномалиями формы и размера, дефектами на уровне межпозвонковых суставов. В редких случаях диагностируют отсутствующий или добавочный позвонок. Также к этой категории относят сосудистую патологию - единственную пупочную артерию, которая считается главным дородовым признаком VACTERL-ассоциации.
Буква «A» соответствует атрезии ануса, наблюдающейся у 55-90% новорожденных. У большинства пациентов отсутствует выходное отверстие прямой кишки, но изредка встречается стеноз анального канала, который обнаруживается спустя несколько дней или даже месяцев после рождения. «C» в списке признаков синдрома VACTERL обозначает пороки и малые аномалии развития сердца, встречающиеся у 75% больных детей.
Сочетание «TE» указывает на атрезию пищевода, которая может сопровождаться трахеопищеводным свищем. Патология определяется у 50-90% новорожденных. За буквой «R» скрываются почечные аномалии (50-80%): агенезия или гипоплазия почки, подковообразная почка, поликистоз. Реже наблюдаются пороки развития мочеточников. «L» - изменения скелета в виде гипоплазии костей, укорочения и деформации конечностей, неправильного количества пальцев на руках и ногах.

Возможные осложнения

Тяжесть течения VACTERL-ассоциации обусловлена входящими в ее состав пороками. Каждый из них имеет негативные последствия вплоть до жизнеугрожающих состояний: почечной недостаточности при двусторонней гипоплазии почек, нарушений кровообращения при тетраде Фалло, невозможности энтерального питания и аспирационной пневмонии при эзофагеальной атрезии. Без своевременной помощи болезнь может завершиться летальным исходом в младенческом возрасте.

Диагностика

Некоторые патологии из ассоциации VACTERL имеют патогномоничные внешние проявления, поэтому они определяются в родильном отделении при первом осмотре ребенка врачом-неонатологом. Неполные варианты синдрома могут выявлять только на 1-2 году жизни. Для подтверждения болезни потребуется детальное обследование. После сбора анамнеза и тщательного физикального исследования приступают к инструментальной диагностике, в программу которой входят следующие методы:
• Ультразвуковое исследование. Сонографию проводят для оценки структуры сердца, почек, органов ЖКТ. Неинвазивная и безопасная методика - метод выбора в практической педиатрии для обнаружения признаков врожденных пороков. При неврологических симптомах и гидроцефалии назначается нейросонография.
• Рентгенография. Пациентам проводят рентгенологическое исследование позвоночника и конечностей, по результатам которого определяют скелетные аномалии. Лучевая диагностика также используется для визуализации пищеварительного тракта, органов грудной клетки.
• Компьютерная томография. Методика назначается для уточнения диагностических данных, определения типа и степени тяжести структурных аномалий органов. Обычно проводят КТ позвоночника, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Компьютерную томографию могут заменять или дополнять МРТ, которая выполняется без лучевой нагрузки.
После инструментального обследования ребенку и родителям требуется консультация генетика. Она необходима для подтверждения или исключения наследственного характера патологии. По показаниям проводится генетический анализ для исключения более распространенных врожденных заболеваний. Специфические методы молекулярно-генетической диагностики VACTERL-ассоциации назначаются в сложных случаях.

Диф. диагностика

Верификация диагноза сложна, что объясняется нечеткостью критериев VACTERL-ассоциации и разными подходами к их трактовке. В ходе обследования исключают другие варианты врожденных комбинированных пороков развития: окуло-аурикуло-вертебральную дисплазию, синдромы Баллера-Герольда, сHARGE, сurrarino. При неполном наборе аномалий VACTERL-ассоциацию необходимо дифференцировать с синдромами Марфана и Элерса-Данлоса.
Выхаживание новорожденного с множественными пороками развития.

Лечение

Комплекс оперативных вмешательств для устранения врожденных аномалий - единственный радикальный способ, который обеспечивает хорошие отдаленные прогнозы. Тактика хирургического лечения определяется индивидуально с учетом результатов диагностики, общего состояния пациента. VACTERL-ассоциация требует сложной и продолжительной программы коррекции, в которой выделяют 2 этапа:
• На первом этапе проводится оперативное лечение тяжелых пороков, определяющих прогноз для жизни и здоровья новорожденного. К ним относят атрезию пищевода и ануса, патологии сердца и почек. Эзофагеальный анастомоз и колостомию по возможности выполняют уже в первые сутки, чтобы обеспечить питание ребенка.
• На втором этапе корректируют нарушения развития скелета и другие патологии, не представляющие непосредственной угрозы здоровью. Такие операции планируют во втором полугодии жизни младенца либо в раннем детском возрасте. Также на этом этапе выполняют реконструктивные и пластические вмешательства, которые позволяют восстановить целостность пищеварительной трубки.

Реабилитация и амбулаторное лечение

Многоэтапные хирургические вмешательства, которые требуются при VACTERL-ассоциации, сопровождаются длительным и сложным восстановительным периодом. Пациентам необходим полноценный уход в раннем послеоперационном этапе, рациональный подбор питания с учетом нарушений функции пищеварительной и выделительной систем. После коррекции врожденных аномалий сердца показано регулярное наблюдение у кардиолога, дозирование физической активности.

Прогноз

Отдаленный исход заболевания зависит от своевременности диагностики и полноты хирургической коррекции всех составляющих синдрома. Благодаря усовершенствованным методам операций уже в младенческом и раннем возрасте можно устранить последствия большинства аномалий. При наличии тяжелых пороков, которые не подаются коррекции, прогноз неблагоприятный. Эффективные меры профилактики отсутствуют ввиду неясного этиопатогенеза болезни.

Список литературы

1. Ассоциация VACTERL (обзор литературы и клинический случай)/ С.Я. Ярошенко и соавт. Университетская клиника. 2019. №4.
2. Клинический случай VACTERL-ассоциации у новорожденного/ Е.Ю. Кощеева, С.Р. Косинова, А.И. Голованова// Университетская медицина Урала. 2019. №1.
3. Научный обзор. VACTERL-ассоциация врожденных пороков развития - взгляд хирурга/ Ю.А. Козлов и соавт. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2016. №3.
4. VATER/VACTERL-ассоциация// Ж.Г. Левиашвили, И.Б. Осипов, О.В. Левичева, Т.В. Карпова// Неврология. 2015. №3.