Тримбоу

Тримбоу

Действующие вещества

• Беклометазон + Гликопиррония бромид + Формотерол
• Беклометазон
• Гликопиррония бромид
• Формотерол

Фармакологическая группа

Бета-адреномиметики в комбинациях

Аналоги по действию

• Симбикорт Турбухалер [Будесонид + Формотерол Будесонид, Формотерол]
• ДуоРесп Спиромакс [Будесонид + Формотерол Будесонид, Формотерол]
• Биастен [Будесонид + Сальбутамол Будесонид, Сальбутамол]
• СИМБИКОРТ РАПИХАЛЕР [Будесонид + Формотерол Будесонид, Формотерол]

ATX код

R03AL09 Формотерол, гликопиррония бромид и беклометазон.

Используется в лечении

• J45.9 Астма неуточненная
• J44.9 Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная

Состав

Описание лекарственной формы

Прозрачный раствор от бесцветного до желтоватого цвета в алюминиевом баллоне.
Клапан и аэрозольный баллон должны быть свободны от видимых признаков коррозии.
Аэрозоль для ингаляций дозированный, 100+10+6 мкг/доза. Алюминиевый баллон с дозирующим клапаном, содержащий 120 доз препарата. Баллон вставляют в пластиковый распылитель из полипропилена (ингалятор) со встроенным счетчиком доз.
По 1 баллону с ингалятором и инструкцией по применению помещают в картонную пачку.

Фармакологическое действие

Фармакологическое действие
Противоастматическое.

Фармакодинамика

Механизм действия и фармакодинамические эффекты.
Препарат Тримбоу содержит три активных вещества. Беклометазона дипропионат, формотерол и гликопирроний - в дозируемом аэрозольном ингаляторе, аэрозоль которого имеет экстрамелкодисперсные частицы со средним аэродинамическим диаметром около 1,1 мкм, содержащие одновременно три активных вещества.Частицы аэрозоля препарата Тримбоу в среднем намного меньше частиц в лекарственных формах с неэкстрамелкодисперсными частицами. Это приводит к более выраженному эффекту беклометазона дипропионата по сравнению с лекарственными формами с неэкстромелкодисперсными частицами (100 мкг беклометазона дипропионата в препарате Тримбоу с экстрамелкодисперсными частицами аэрозоля эквивалентны по эффективности 250 мкг беклометазона дипропионата в лекарственной форме с неэкстрамелкодисперсными частицами).
Беклометазона дипропионат (БДП). Беклометазона дипропионат, принимаемый ингаляционно в рекомендованных дозах, оказывает характерное для ГКС противовоспалительное действие в верхних и нижних отделах дыхательных путей. Действие опосредуется через связывание с ГКС-рецепторами в цитоплазме, что приводит к увеличению транскрипции генов, кодирующих противовоспалительные белки.
Формотерол (формотерола фумарат) (ФФ). Формотерол является селективным β2-адреномиметиком, который вызывает расслабление гладких мышц бронхов у пациентов с обратимой обструкцией дыхательных путей. После однократного приема ингаляционной дозы бронхорасширяющее действие развивается быстро в течение 1-3 мин и продолжается в течение 12.
Гликопирроний (гликопиррония бромид) (Г). Гликопирроний представляет собой высокоаффинный антагонист мускариновых рецепторов (антихолинергическое средство) длительного действия, применяемый ингаляционно в качестве бронхорасширяющей терапии. Действие гликопиррония связано с подавлением бронхосуживающего эффекта ацетилхолина за счет блокирования его эффектов на гладкую мускулатуру дыхательных путей, что и приводит к расширению последних. Гликопиррония бромид представляет собой высокоаффинный антагонист мускариновых рецепторов. У человека была показана его более чем 4-кратная селективность по отношению к М3-рецепторам по сравнению с селективностью к М2-рецепторам.
Клиническая эффективность и безопасностьКлинические исследования препарата Тримбоу 3-й фазы при ХОБЛ включали два 52-недельных исследования, контролируемых активным лечениемВ клиническом рандомизированном исследовании TRILOGY (1368 пациентов) препарат Тримбоу сравнивали с комбинацией с фиксированными дозами БДП/ФФ 100 мкг/6 мкг в режиме по 2 ингаляции 2 раза в сутки. В клиническом рандомизированном исследовании TRINITY (2691 пациент) сравнили препарат Тримбоу с тиотропием 18 мкг в виде твердых капсул с порошком для ингаляций по 1 ингаляции 1 раз в сутки; кроме этого, препарат Тримбоу сравнивался со свободной тройной комбинацией, состоящей из комбинации с фиксированными дозами БДП/ФФ 100 мкг/6 мкг в режиме по 2 ингаляции 2 раза в сутки и тиотропия 18 мкг ингаляционного порошка в твердых капсулах по 1 ингаляции 1 раз в сутки.
Оба исследования были проведены у пациентов с клиническим диагнозом ХОБЛ, имеющих тяжелое или очень тяжелое снижение воздушного потока (с ОФВ1менее 50% от его расчетного значения), с оценкой симптомов по индексу теста оценки ХОБЛ, составляющему 10 баллов или выше и по крайней мере с одним обострением ХОБЛ в предыдущем году. В этих двух исследованиях приблизительно 20% пациентов использовали спейсер АэроЧамбер Плюс (AeroChamber Plus).
Кроме этого, для подтверждения клинической эффективности и безопасности препарата Тримбоу были проведены два исследования IIIb фазы.
Исследование TRISTAR представляло собой 26-недельное открытое исследование, контролируемое активным лечением, в котором сравнивали препарат Тримбоу с экстемпорально составленной комбинацией, состоящей из комбинации с фиксированными дозами флутиказон/вилантерол (доставляемая доза 92/22 мкг ингаляционного порошка), 1 ингаляция 1 раз в сутки+тиотропий 18 мкг ингаляционного порошка в твердых капсулах 1 ингаляция 1 раз в сутки (1157 рандомизированных пациентов). Исследование TRIBUTE представляло собой 52-недельное исследование, в котором сравнивали препарат Тримбоу с комбинацией с фиксированными дозами индакатерола/гликопиррония (доставляемая доза 85/43 мкг в твердых капсулах с порошком) по 1 ингаляции 1 раз в сутки (1532 рандомизированных пациента). Оба исследования были проведены на популяции пациентов с ХОБЛ, подобной той, что и в исследованиях TRILOGY и TRINITY.
Уменьшение обострений ХОБЛ.
По сравнению с комбинацией с фиксированными дозами БДП/ФФ препарат Тримбоу уменьшал частоту среднетяжелых и тяжелых обострений в течение 52 нед на 23% (частота обострений: 0,41 против 0,53 случая на пациента в год, p=0,005). По сравнению с ингаляционным приемом тиотропия препарат Тримбоу уменьшал частоту среднетяжелых и тяжелых обострений в течение 52 нед на 20% (частота обострений: 0,46 против 0,57 случая на пациента в год, p=0,003). Также по сравнению с ингаляционным приемом тиотропия препарат Тримбоу уменьшал частоту тяжелых обострений (при исключении среднетяжелых обострений) на 32% (частота обострений: 0,067 против 0,098 случая на пациента в год, p=0,017). Не наблюдалось каких-либо различий в частоте тяжелых и среднетяжелых обострений ХОБЛ при сравнении препарата Тримбоу с экстемпорально составленной комбинацией, состоящей из комбинации с фиксированными дозами БДП/ФФ + тиотропий (частота среднетяжелых/тяжелых обострений: 0,46 против 0,45 случая на одного пациента в год).
Кроме этого, по сравнению с фиксированной комбинацией БДП/ФФ и по сравнению с тиотропием препарат Тримбоу достоверно увеличивал время до развития первого обострения ХОБЛ (отношение рисков 0,80 (p=0,020) и 0,84 (р=0,015) соответственно), при этом не наблюдалось каких-либо различий между препаратом Тримбоу и экстемпорально составленной тройной комбинацией из комбинации с фиксированными дозами БДП/ФФ + тиотропий (отношение рисков 1,06).
Влияние на легочную функцию.
Влияние на ОФВ1 на фоне остаточного действия препарата (до приема очередных доз). По сравнению с комбинацией с фиксированными дозами БДП/ФФ препарат Тримбоу увеличивал ОФВ1 до приема очередных доз на 81 мл после 26 нед лечения и на 63 мл после 52 нед лечения. По сравнению с ингаляциями тиотропия препарат Тримбоу после 26 нед лечения достоверно увеличивал ОФВ1 до приема очередных доз на 51 мл, а после 52 нед лечения - на 61 мл (p По сравнению с комбинацией с фиксированными дозами индакатерол/гликопирроний препарат Тримбоу увеличил среднее значение ОФВ1 перед приемом очередных доз через 52 нед лечения на 22 мл (p=0,018). Сопоставимые улучшения, хотя и не статистически значимые, наблюдались на 26-й и 52-й нед лечения. Не наблюдалось каких-либо различий при сравнении препарата Тримбоу и экстемпорально составленной тройной комбинации, состоящей из фиксированной комбинации БДП/ФФ + тиотропий (различие в ОФВ1 до приема очередных доз составляло 3 мл после 52 нед лечения).
Влияние на ОФВ1 через 2 ч после приема очередных доз. В клиническом исследовании TRILOGY по сравнению с фиксированной комбинацией БДП/ФФ препарат Тримбоу достоверно увеличивал ОФВ1 через 2 ч после приема очередных доз на 117 мл после 26 нед лечения и на 103 мл после 52 нед лечения (pВлияние на емкость вдохаВ клиническом исследовании TRILOGY по сравнению с тиотропием препарат Тримбоу достоверно увеличивал емкость вдоха на 39 мл (p=0,025) и на 60 мл (p=0,001) после 26 и 52 нед лечения соответственноПри сравнении препарата Тримбоу с экстемпорально составленной тройной комбинацией эффекты на емкость выдоха были сопоставимыми.
Клинические результаты лечения. В клиническом исследовании TRILOGY препарат Тримбоу после 26 нед лечения достоверно улучшал показатели, характеризующие одышку, определяемые по динамическому индексу одышки (ДИО) - фокальный показатель (на 1,71 ЕД; р Препарат Тримбоу также обладал статистически достоверным преимуществом над фиксированной комбинацией БДП/ФФ и над тиотропием, а также над комбинацией с фиксированными дозами индакатерол/гликопирроний в отношении улучшения качества жизни (определялось по респираторному опроснику госпиталя Святого Георгия - суммарный индекс).При сравнении препарата Тримбоу и экстемпорально составленной тройной комбинации, состоящей из комбинации с фиксированными дозами флутиказон/вилантерол + тиотропий, различий не наблюдалось. Анализ данных пациентов, ответивших на лечение, показал, что достоверно больший процент пациентов имел клинически значимое улучшение (уменьшение этого индекса по сравнению с исходными значениями ≥4) после 26 и 52 нед лечения препаратом Тримбоу , чем при применении комбинации с фиксированными дозами БДП/ФФ или чем при применении тиотропия.
Бронхиальная астма.
Программа клинической разработки 3-й фазы при бронхиальной астме включала два рандомизированных двойных слепых контролируемых активным лечением исследования, продолжительностью 52 нед, одно из которых было проведено с препаратом Тримбоу со средней дозой беклометазона дипропионата (БДП/Г/ФФ 100/12,5/6 мкг) - исследование TRIMARAN) и другое - с препаратом Тримбоу с высокой дозой беклометазона дипропионата (БДП/Г/ФФ 200/12,5/6 мкг (препарат в РФ не зарегистрирован) - исследование TRIGGER).
Оба исследования были проведены у взрослых пациентов с клиническим диагнозом бронхиальной астмы, которая не контролировалась двойной терапией с использованием комбинации ингаляционного ГКС (иГКС)/β2-адреномиметик длительного действия (БАДД) со средней дозой иГКС (исследование TRIMARAN) или с высокой дозой иГКС (исследование TRIGGER) (количество баллов по шкале ACQ-7 ≥1,5). В исследование включались только пациенты, перенесшие в течение предыдущего года по крайней мере одно обострение бронхиальной астмы, потребовавшее лечение системными ГКС, обращение в отделение оказания неотложной помощи или госпитализации.
В исследовании TRIMARAN проводилось сравнение препарата Тримбоу БДП/Г/ФФ 100/12,5/6 мкг по 2 дозы 2 раза в сутки (n=579) с комбинацией с фиксированными дозами БДП/ФФ 100/6 мкг по 2 дозы 2 раза в сутки (n=576). В исследовании TRIGGER проводилось сравнение препарата Тримбоу БДП/Г/ФФ 200/12,5/6 мкг по 2 дозы 2 раза в сутки (n=573) с применением только одной фиксированной комбинации БДП/ФФ 200/6 мкг по 2 дозы 2 раза в сутки (n=576) или с добавлением к ней 2,5 мкг тиотропия 1 раз в сутки (n=288) в качестве открытой группы с тройной терапией. Основная цель исследований состояла в том, чтобы продемонстрировать превосходство препаратов Тримбоу БДП/Г/ФФ 100/12,5/6 мкг или БДП/Г/ФФ 200/12,5/6 мкг (по 2 ингаляции 2 раза в сутки) над соответствующей двойной комбинацией с фиксированными дозами (со средними или высокими дозами иГКС/БАДД) в отношении комбинированных первичных конечных точек оценки эффективности (изменение ОФВ1 перед приемом очередной дозы на 26-й нед по сравнению с его исходными значениями и частота умеренных и тяжелых обострений в течение 52 нед).
Исследование TRIGGER не имело достаточной мощности для оценки сравнительной эффективности препарата Тримбоу БДП/Г/ФФ 200/12,5/6 мкг и БДП/ФФ + 2,5 мкг тиотропия. Описательные результаты представлены в таблице 1. Средний возраст пациентов, включенных в два основных исследования, составлял 54 года. Менее 20% пациентов были в возрасте 65 лет и старше, и примерно 60% пациентов составляли женщины. Во время исследования около 16% (исследование TRIMARAN) и 23% (исследование TRIGGER) пациентов использовали спейсер АэроЧамбер Плюс.
Уменьшение количества обострений бронхиальной астмы. В исследовании TRIMARAN препарат Тримбоу БДП/Г/ФФ 100/12,5/6 мкг достоверно уменьшал частоту среднетяжелых/тяжелых обострений по сравнению с комбинацией с фиксированными дозами БДП/ФФ 100/6 мкг (скорректированный относительный риск 0,846, 95% ДИ (0,725; 0,987). В исследовании TRIGGER препарат Тримбоу БДП/Г/ФФ 200/12,5/6 мкг также уменьшал частоту среднетяжелых/тяжелых обострений по сравнению с комбинацией с фиксированными дозами БДП/ФФ 200/6 мкг, но этот эффект не достигал статистической достоверности (скорректированный относительный риск 0,880; 95%ДИ (0,751;1,030), p=0,11). Данные исследований TRIMARAN и TRIGGER свидетельствуют об увеличении времени до первого среднетяжелого/тяжелого обострения (вторичная конечная точка) в группе пациентов, принимавших тройную комбинацию, по сравнению с пациентами, принимавшими соответствующую двойную комбинацию.
Влияние на показатели функции легких. В обоих исследованиях применение препаратов Тримбоу БДП/Г/ФФ 100/12,5/6 мкг и БДП/Г/ФФ 200/12,5/6 мкг после 26 нед лечения улучшали показатели функции легких: ОФВ1 до приема очередной дозы (первичная конечная точка), максимальный ОФВ1 за период 0-3 ч после приема очередных доз и утреннюю пиковую скорость выдоха (ПСВ) (главные вторичные конечные точки) по сравнению с комбинациями с фиксированными дозами БДП/ФФ 100/6 мкг и 200/6 мкг соответственно. Все улучшения были статистически достоверными ( см таблицу 1).
Таблица 1.
Результаты первичных и вторичных конечных точек (показателей эффективности).

Н.п. - не применимо.
Н.д. - статистически недостоверно.
1Комбинация с фиксированными дозами БДП + ФФ.
2Группа открытой экстемпорально составленной комбинации.
*Номинальные значения p (в связи с иерархическим тестированием все значения р были выражены номинальными значениями для конечных точек эффективности в исследовании TRIGGER и запланированного анализа тяжелых обострений (данные, объединенные из исследований TRIMARAN и TRIGGER).
Комбинированные первичные конечные точки оценки эффективности (ОФВ1 перед приемом очередной дозы к 26-й нед и частота умеренных и тяжелых обострений в течение 52 нед) и главные вторичные конечные точки оценки эффективности (максимальный ОФВ1 за период времени 0-3 ч после приема очередных доз на 26-й нед, утренняя ПСВ через 26 нед и частота тяжелых обострений (объединенный анализ исследований TRIMARAN и TRIGGER) за 52 нед лечения) были частью понижающей, закрытой подтверждающей стратегии тестирования, контролируемого таким образом по множественности.
Поскольку тест на превосходящую эффективность по одной из первичных конечных точек в исследовании TRIGGER не достиг статистической достоверности, результаты для конечных точек эффективности в исследовании TRIGGER и частоты тяжелых обострений (объединенный анализ) имеют номинальные p-значения и представлены описательно.
Поскольку исследование TRIGGER не имело достаточной мощности для оценки сравнительной эффективности препарата Тримбоу БДП/Г/ФФ 200 /12,5/6 мкг с БДП/ФФ 200/6 мкг + тиотропий 2,5 мкг, неясно, являются ли наблюдаемые различия реальными или случайными результатами.

Фармакокинетика

Фармакокинетические характеристики препарата Тримбоу.
Системная экспозиция беклометазона дипропионата, формотерола и гликопиррония была изучена в фармакокинетическом исследовании, проведенном у здоровых добровольцев. В этом исследовании сравнивались данные, полученные после приема однократной дозы препарата Тримбоу в немаркетируемой лекарственной форме, содержащей удвоенную дозу гликопиррония от его одобренной дозы (4 ингаляции БДП/ФФ/Г 100/6/25 мкг) или после однократного приема свободной тройной комбинации, состоящей из беклометазона дипропионата/формотерола (4 ингаляции по 100/6 мкг) и гликопиррония (4 ингаляции по 25 мкг). maxCmax в плазме крови и системная экспозиция беклометазона дипропионата, беклометазона 17-монопропионата (основного активного метаболита беклометазона дипропионата) и формотерола после приема тройной комбинации с фиксированными дозами и свободной тройной комбинации были сопоставимыми. Для гликопиррония maxCmax в плазме крови после приема фиксированной тройной комбинации и свободной тройной комбинации были сопоставимыми, тогда как его системная экспозиция была несколько выше после приема препарата Тримбоу , чем при приеме свободной тройной комбинации. В этом исследовании также изучали потенциальное фармакокинетическое взаимодействие между действующими веществами препарата Тримбоу путем сравнения фармакокинетических данных, полученных после приема однократной дозы свободной тройной комбинации, и данных после однократного приема тех же доз в комбинации беклометазона дипропионат/формотерол или тех же доз гликопиррония. Не было получено четких доказательств фармакокинетического взаимодействия, хотя свободная тройная комбинация показала преходящее незначительное повышение концентраций формотерола и гликопиррония в крови после ее однократного приема по сравнению с отдельным приемом ее компонентов (примечание: использованный в фармакокинетических исследованиях монопрепарат гликопиррония в дозируемом аэрозольном ингаляторе на рынке отсутствует).
Дозопропорциональность системной и легочной экспозиции беклометазона дипропионата была изучена в фармакокинетическом исследовании, проведенном у здоровых добровольцев с непродаваемыми на рынке составами препарата Тримбоу, содержащими удвоенную дозу гликопиррония (в виде номинальной дозы). Это исследование проводило сравнение данных, полученных после однократного приема (4 ингаляции) препарата Тримбоу БДП/Г/ФФ 20/25/6 мкг или однократного приема (4 ингаляции) препарата Тримбоу БДП/Г/ФФ 100/25/6 мкг (оба являются непредставленными на рынке составами, содержащими двойную от одобренной дозу гликопиррония). Лечение препаратом Тримбоу БДП/Г/ФФ 200/25/6 мкг приводило к в 2 раза большей системной и легочной экспозиции беклометазона дипропионата и его главного метаболита (беклометазона 17-монопропионата) по сравнению с препаратом Тримбоу БДП/Г/ФФ 100/25/6 мкг, что связано с разными дозами беклометазона дипропионата в этих двух составах. Системная и легочная экспозиция гликопиррония и формотерола была сопоставимой после двух видов лечения, хотя наблюдалась большая вариабельность Сmax гликопиррония бромида.
Сравнение фармакокинетических данных клинических исследований показало, что фармакокинетика беклометазона 7-монопропионата, формотерола и гликопиррония у пациентов с ХОБЛ, пациентов с бронхиальной астмой и здоровых добровольцев была сопоставимой.
Влияние применения спейсера на фармакокинетику. Прием препарата Тримбоу с использованием спейсера АэроЧамбер Плюс (AeroChamber Plus) у пациентов с ХОБЛ увеличивает поступление из легких беклометазона 17-монопропионата, формотерола и гликопиррония (Cmax в плазме увеличилась на 15, 58 и 60% соответственно). Общая системная экспозиция (измеренная по показателям AUC0-t) незначительно уменьшалась для беклометазона 17-монопропионата (на 37%) и формотерола (на 24%), в то время как для гликопиррония она увеличивалась (на 45%) ( см также «Способ применения и дозы»).
Фармакокинетика у пациентов с почечной недостаточностью. Легкая почечная недостаточность и почечная недостаточность средней степени тяжести не влияла на AUC0-t беклометазона дипропионата, его метаболита беклометазона 17-монопропионата, формотерола и гликопиррония. Однако у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (СКФ ниже 30 мл/мин/1,73 м2) наблюдалось до 2,5-кратное увеличение общей системной экспозиции гликопиррония как следствие значительного уменьшения его почечной экскреции (приблизительно 90% снижение почечного клиренса гликопиррония). Моделирование, проведенное с использованием фармакокинетической модели, показало, что даже при массе тела менее 40 кг в сочетании с СКФ ниже 27 мл/мин/1,73 м2 увеличение системной экспозиции действующих веществ препарата Тримбоу остается в диапазоне 2,5-кратного увеличения по сравнению с системной экспозицией у обычных пациентов с медианными значениями этих ковариат.
Фармакокинетика беклометазона дипропионата.
Беклометазона дипропионат - это пролекарство со слабым сродством связывания с ГКС-рецепторами. Под действием ферментов эстераз он подвергается гидролизу с образованием активного метаболита - беклометазона 17-монопропионата, который обладает более сильным местным противовоспалительным действием, чем пролекарство беклометазона дипропионат.
Абсорбция, распределение и метаболизм. После ингаляции беклометазона дипропионат быстро абсорбируется из легких; его абсорбции предшествует почти полное превращение под воздействием присутствующих в большинстве тканей эстераз в активный метаболит - беклометазона 17-монопропионат.
Биодоступность активного метаболита связана с его абсорбцией в легких (36%) и в ЖКТ (абсорбция проглоченной части дозы). Биодоступность проглоченного неизмененного беклометазона дипропионата ничтожно мала, однако его пресистемное метаболическое превращение в беклометазона 17-монопропионат приводит к тому, что часть проглоченной дозы (41%) всасывается в виде активного метаболита. При увеличении ингаляционной дозы наблюдается приблизительно линейное увеличение системной экспозиции.
После ингаляции беклометазона дипропионата абсолютная биодоступность неизмененного беклометазона дипропионата составляет 2%, а беклометазона 17-монопропионата - 62% от номинальной дозы.
После в/в введения распределение беклометазона дипропионата и его активного метаболита характеризуется высоким плазменным клиренсом (150 и 120 л/ соответственно), малым объемом распределения в состоянии достижения равновесной концентрации в крови у беклометазона дипропионата (20 л) и более высоким объемом распределения в состоянии достижения равновесной концентрации в крови у его активного метаболита (424 л). Связь с белками плазмы крови умеренно высокая.
Выведение. Беклометазона дипропионат выводится главным образом через кишечник, в основном в виде полярных метаболитов. Почечная экскреция беклометазона дипропионата и его метаболитов является незначительной. Элиминационные 1/2T1/2 беклометазона дипропионата и беклометазона 17-монопропионата составляют 0,5 и 2,7 ч соответственно.
Фармакокинетика у пациентов с печеночной недостаточностью.
Фармакокинетика беклометазона дипропионата у пациентов с печеночной недостаточностью не изучалась. Однако при печеночной недостаточности не ожидается изменения фармакокинетики и профиля безопасности беклометазона дипропионата, он подвергается очень быстрому метаболизму под влиянием ферментов эстераз, присутствующих в жидком содержимом тонкого кишечника, сыворотке крови, легких и печени, с образованием более полярных продуктов: беклометазона 21-монопропионата, беклометазона 17-монопропионата и беклометазона.
Фармакокинетика формотерола.
Абсорбция и распределение. После ингаляции формотерол всасывается в легких и в ЖКТ (от 60 до 90% ингаляционной дозы проглатывается после ингаляции). Как минимум 65% проглоченной части дозы абсорбируется в ЖКТ. После приема внутрь maxCmax неизмененного формотерола в плазме крови достигается в течение 0,5-1 Связь с белками плазмы крови у формотерола составляет 61-64%, при этом 34% формотерола связывается с альбумином. В диапазоне концентраций, которые отмечаются после применения терапевтических доз, не наблюдалось насыщения связи формотерола с белками плазмы крови. При приеме внутрь 1/2T1/2 составляет 2-3 При ингаляции от 12 до 96 мкг формотерола абсорбция формотерола является линейной.
Метаболизм. Формотерол активно метаболизируется, главным путем метаболизма является прямая конъюгация на уровне фенолгидроксильной группы. Конъюгат с глюкуроновой кислотой является неактивным. Вторым главным путем метаболизма формотерола является О-деметилирование с последующей конъюгацией на уровне фенол-2’-гидроксильной группы. В О-деметилировании формотерола участвуют изоферменты системы цитохрома Р450: сYP2D6, сYP2C9, сYP2C19. Метаболизм формотерола, по-видимому, осуществляется в основном в печени. Формотерол в терапевтически значимых концентрациях не ингибирует изоферменты системы цитохрома Р450.
Выведение. Суммарная почечная экскреция формотерола после однократной ингаляции из порошкового ингалятора линейно увеличивается в диапазоне доз от 12 до 96 мкг. В среднем 8 и 25% дозы выводится в виде неизмененного и общего формотерола соответственно. Исходя из плазменных концентраций формотерола после его однократной ингаляции в дозе 120 мкг 12 здоровыми добровольцами, было определено среднее значение его элиминационного 1/2T1/2, составляющее 10 Право- и левовращающие энантиомеры формотерола, выводящиеся почками, составляли 40 и 60% от количества неизмененного активного вещества в моче соответственно. Относительное соотношение этих двух энантиомеров остается постоянным в изучаемом диапазоне доз; нет данных об относительном накоплении одного или другого энантиомера при курсовом приеме формотерола.
У здоровых добровольцев после приема внутрь формотерола (40-80 мкг) 6-10% дозы обнаруживалось в моче в виде неизмененного формотерола; 8% дозы - в виде глюкуронида. В общей сложности 67% от принятой внутрь дозы формотерола выводится почками (преимущественно в виде метаболитов), остальная часть дозы - кишечником. Почечный клиренс формотерола составляет 150 мл/мин.
Фармакокинетика формотерола у пациентов с печеночной недостаточностью. У пациентов с печеночной недостаточностью фармакокинетика формотерола не изучалась, однако формотерол преимущественно выводится с помощью печеночного метаболизма, можно ожидать увеличения его системной экспозиции у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью.
Фармакокинетика гликопиррония.
Абсорбция и распределение. Гликопирроний имеет структуру четвертичного аммониевого соединения, которая ограничивает его прохождение через биологические мембраны и обусловливает его медленную, вариабельную и неполную абсорбцию в ЖКТ. После ингаляции гликопиррония легочная биодоступность составляла 10,5% (при приеме активированного угля), в то время как его абсолютная биодоступность составляла 12,8% (без приема активированного угля), что подтвердило ограниченную абсорбцию проглоченного гликопиррония из ЖКТ и показало, что более 80% системной экспозиции гликопиррония связано с его абсорбцией в легких. При повторных ингаляциях доз гликопиррония от 12,5 до 50 мкг два раза в сутки с помощью дозированного аэрозольного ингалятора у пациентов с ХОБЛ гликопирроний показал линейную фармакокинетику с небольшим системным накоплением в состоянии достижения равновесной концентрации в крови (медиана коэффициента накопления 2,2-2,5).
Объем распределения ингаляционного гликопиррония выше по сравнению с его в/в инфузионным введением (6420 и 323 л соответственно), что отражает более медленную элиминацию после ингаляции.
Метаболизм. Метаболизм гликопиррония in vitro >in vitro (микросомы печени и гепатоциты человека, собаки, крысы, мыши и кролика) был сопоставимым у разных видов, а основной метаболической реакцией было гидроксилирование на фенильном или циклопентильном кольцах. Было установлено, что сYP2D6 является единственным изоферментом, участвующем в метаболизме гликопиррония.
Выведение. Среднее значение 1/2T1/2 гликопиррония у здоровых добровольцев составляло приблизительно 6 ч после его в/в введения, в то время как при ингаляционном приеме в состоянии достижения равновесной концентрации гликопиррония в крови у пациентов с ХОБЛ он колебался от 5 до 12 После однократного в/в введения гликопиррония 40% введенной дозы выводилось с мочой в течение 24 У пациентов с ХОБЛ, получавших повторные ингаляции гликопиррония 2 раза в сутки, процент дозы, выводимой с мочой, в состоянии достижения равновесной концентрации в крови составлял от 13,0 до 14,5%. Средние значения почечного клиренса были сопоставимыми при всем диапазоне тестируемых доз, а также после однократных и повторных ингаляций (диапазон колебаний почечного клиренса 281-396 мл/мин).

Показания к применению

ХОБЛ. Поддерживающее лечение взрослых пациентов со среднетяжелой и тяжелой хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) при недостаточной эффективности лечения комбинацией иГКС и β2-адреномиметиков длительного действия или комбинацией β2-адреномиметиков длительного действия и антагонистов мускариновых рецепторов длительного действия (для контроля над симптомами и профилактики обострений. См «Фармакодинамика»).
Бронхиальная астма. Поддерживающее лечение бронхиальной астмы у взрослых пациентов. Симптомы заболевания которых недостаточно контролируются поддерживающей терапией комбинацией β2-адреномиметиков длительного действия и средних доз иГКС. У которых в течение предшествующего года было одно или несколько обострений бронхиальной астмы.

Противопоказания

Гиперчувствительность к действующим веществам или любому из вспомогательных веществ препарата;
Возраст до 18 лет (отсутствуют данные по эффективности и безопасности).
С осторожностью. Врожденное и приобретенное удлинение интервала QT. Тиреотоксикоз. Сахарный диабет. Феохромоцитома. Нескорректированная гипокалиемия. Закрытоугольная глаукома. Гиперплазия предстательной железы. Тяжелая почечная и/или печеночная недостаточность. Активный или латентный туберкулез легких. Грибковые и вирусные инфекции дыхательных путей ( см «Особые указания»). Беременность и период грудного вскармливания ( см «Применение при беременности и кормлении грудью»).

При беременности и кормлении грудью

Отсутствует опыт применения пропеллента норфлурана (HFA134a) или доказательства проблем с безопасностью при его использовании во время беременности или в период грудного вскармливания у человека. Исследования влияния HFA134a на репродуктивную функцию и эмбриональное развитие у животных не выявили клинически значимых нежелательных эффектов.
Беременность. Отсутствуют или имеется ограниченное количество данных о применении препарата Тримбоу у беременных женщин.
Исследования, проведенные на животных, показали репродуктивную токсичность. Известно, что ГКС влияют на ранние стадии гестации, а β2-адреномиметики, такие как формотерол, обладают токолитическим действием. Поэтому в качестве меры предосторожности желательно избегать применения препарата Тримбоу во время беременности и во время родов. Препарат Тримбоу следует применять во время беременности только в том случае, если ожидаемая польза для пациентки превышает потенциальный риск для плода. Новорожденные и грудные дети, чьи матери получали значительные дозы препарата Тримбоу во время беременности, должны быть обследованы на предмет выявления симптомов угнетения функции надпочечников.
Период грудного вскармливанияОтсутствуют клинические данные по приему препарата Тримбоу в период грудного вскармливания у человека. ГКС экскретируются в грудное молоко. Можно предположить, что беклометазона дипропионат и его метаболиты также экскретируются в грудное молоко. Неизвестно, выделяются ли формотерол или гликопирроний (включая их метаболиты) в грудное молоко человека, но они были обнаружены в молоке лактирующих животных. Антихолинергические средства, такие как гликопирроний, могут подавлять лактацию. Необходимо принять решение о прекращении грудного вскармливания или прекращении/воздержании от терапии препаратом Тримбоу с учетом пользы грудного вскармливания для ребенка и преимуществ терапии для матери.
ФертильностьНе проводилось никаких специальных исследований с препаратом Тримбоу по его безопасности в отношении фертильности у человека. Исследования, проведенные на животных, показали нарушение фертильности.

Способ применения и дозы

Режим дозирования.
Взрослые. Рекомендованная доза составляет 2 ингаляции препарата Тримбоу 2 раза в сутки. Максимальная доза составляет 2 ингаляции препарата Тримбоу 2 раза в сутки. Пациентам следует рекомендовать применение препарата Тримбоу каждый день, даже при отсутствии симптомов. При возникновении симпто