Функциональная дисфония

Другие названия и синонимы

Functional dysphonia.

МКБ-10 коды

• МКБ-10
• R49.0 Дисфония

Описание

Функциональная дисфония. Это нарушение голосовой функции при отсутствии анатомических изменений со стороны периферического звена голосового аппарата. Проявляется местными симптомами (охриплость, боль, спазмы, першение в горле) и общими неврологическими симптомами (тревожность, раздражительность, апатия). Диагностическое обследование состоит из ларингоскопии, стробоскопии, анализа акустических характеристик голоса, электроглоттографии. Фонопедическая коррекция функциональной дисфонии проводится на фоне лечебного, физиотерапевтического и психотерапевтического лечения.

Дополнительные факты

Функциональная дисфония (ФД) - это группа нарушений голоса, которая возникает в результате нарушения координации в нормальном строении гортани. FD составляет около 40% всех нарушений голоса. Чаще всего в фониатрической практике встречается гипотоническая дисфония (70-80%), гораздо реже - гипертоническая (2,4%).
Половозрастные характеристики распределения разных типов функциональной дисфонии различаются. Так, мужчины страдают гипертонической дисфонией, женщины - гипотонической и спастической дисфонией. Мутационная дисфония часто возникает у подростков. Фонастения - профессиональное заболевание профессионалов.

Причины

Основное отличие функциональной дисфонии от органической - отсутствие стойких органических изменений голосовой системы. Фонаторная дисфункция развивается преимущественно на фоне конституциональных, стрессорных, гормональных, нейрогенных факторов. Все причины функциональной дисфонии можно разделить на несколько групп:
• Голосовая перегрузка. Толчком к развитию гипертонического БП может быть неправильная техника голосового сопровождения: насильственное пение и речь, повышение голоса в шумной обстановке. Напряжение голоса особенно нежелательно при заболеваниях верхних дыхательных путей (ОРВИ, ларингит, трахеит). Гипотоническая дисфония же может образоваться на фоне длительного молчания.
• Психогенные факторы. Голосовые изменения по типу дисфонии могут возникать в связи с травматической ситуацией, астеническим синдромом любой этиологии, тревожными расстройствами или депрессией. Эмоциональная лабильность и склонность к истерическим реакциям обычно провоцируют функциональную афонию.
• Эндокринные расстройства. Среди причин этой группы преобладают заболевания щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз). Функциональные нарушения голоса возможны при миастении, вызванной патологией вилочковой железы. У подростков в период полового созревания может развиться мутационная дисфония, у женщин в период менопаузы - пресбифония.
• Неврологические заболевания. Вегето-сосудистая дистония, болезнь Паркинсона, ЧМТ и.

Патогенез

Механизм возникновения функциональной дисфонии связан с дезорганизацией ряда процессов, обеспечивающих формирование голоса: речевого дыхания, фонации и собственно артикуляции. Гипотоническая дисфония сопровождается паритетом мышц гортани, несмыканием голосовых связок. Вибрации голосовых связок слабые, малоподвижные, дыхательные циклы нерегулярны.
При гипертоническом БП чрезмерная голосовая нагрузка вызывает тоническое напряжение мышц лица, шеи, брюшного пресса и спастические сокращения голосовых связок. При этом дыхание неглубокое, нерегулярное, из-за напряжения диафрагмы выдох происходит рывками. Голосовые связки становятся гиперемированными, отечными и «ползают» друг по другу при фонации. Со временем развивается гипертрофия вестибулярных складок.
Гипогипертоническая дисфония характеризуется снижением тонуса голосовых связок с повышением вестибулярного тонуса. В этом случае фонация осуществляется не из-за истинной, а из-за ложных (вестибулярных) складок гортани - появляется так называемый голос вестибулярной складки.
В основе спастической дисфонии лежит нарушение согласованной работы наружных и внутренних мышц гортани, а также дыхательных мышц. Наряду со спазмом голосовых связок возникают суставные судороги и сокращения лицевых и шейных мышц.

Классификация

В зависимости от состояния голосовых связок при фонации и ларингоскопической картины функциональную дисфонию принято разделять на 4 группы:
• Гипотонический (гипокинетический, гипофункциональный). Тонус мышц гортани снижен, при фонации деятельность голосовых связок слабая;
• Гипертонический (гиперкинетический, гиперфукциональный) - повышает тонус мышц гортани и напряжение складок;
• Гипогипертонический (гипогиперкинетический или смешанный). Тонус истинных складок снижается, тон ложных складок повышается;
• Спастический. Неконтролируемое повышение тонуса гортани, суставных мышц, дыхательных мышц.
Некоторые авторы, помимо этих разновидностей, добавляют еще фонастению, мутационную дисфонию и функциональную (психогенную, истерическую) афонию.

Клиническая картина

Гипертонусная дисфония

Фонация происходит с дополнительным усилием, напрягая мышцы лица и шеи. Тембр становится резким, пронзительным, в голосе появляется неприятный металлический подтон. Субъективные симптомы гиперкинетической функциональной дисфонии сводятся к постоянной боли в горле, желанию откашлять скопившуюся слизь.
Пациент отмечает, что он не может произвольно изменять силу и тембр голоса. Усталость голоса и периодические спазмы горла заставляют вас быстро перестать говорить или петь и заткнуться.
Ассоциированные симптомы: Боль в горле. Дефект озвончения. Диспросодия. Осиплость голоса. Першение в горле. Поверхностный кашель. Судороги в ногах. Сухость во рту.

Возможные осложнения

Функциональные нарушения, вызывающие дисфонию, обратимы, но в некоторых случаях могут вызывать вторичные органические изменения голосового аппарата. Так, при длительном течении гиперкинетической дисфонии образуются узелки голосовых складок. При спастической дисфонии и психогенной афонии отмечаются неврологические слои, поддерживающие рецидивы функциональной дисфонии.
Стойкое нарушение голосовой функции поднимает коммуникационные барьеры, порождает неверие в возможность восстановления голоса. Для тех, чей голос - профессиональный инструмент, функциональная дисфония может стать серьезным препятствием для самореализации и построения карьеры.

Диагностика

Пациенты с нарушениями голоса нуждаются в тщательном обследовании. В первую очередь им нужна консультация лор-врача, индолога, эндокринолога. На приеме большинство пациентов жалуются на утомление и охриплость голоса, потливость и сухость в горле, которые усугубляются голосовым напряжением и стрессом. Клинико-инструментальное обследование включает:
• Эндоскопия гортани. Ларингоскопия выявляет отсутствие органической патологии гортани, нарушение функции голосовых связок. При гипертонической дисфонии складки опухшие и плотно соприкасающиеся; с гипотоническим - паретические не закрывают; При спастической форме отмечаются спазматические сокращения мышц гортани. Ларингостробоскопия позволяет определить частоту, амплитуду и синхронность голосовых колебаний голосовых связок.
• Акустический анализ голоса (AAG). При всех формах функциональной дисфонии обнаруживаются следующие отклонения: резкое сокращение времени максимальной фонации, значительное сужение частотного диапазона, отрицательный индекс дисфонии и снижение частоты основной.
• Методы EFI. Методы экстра-ларингеального исследования включают электроглоттографию (EGG), электромиографию (EMG). EGG фиксирует характер колебаний голосовых связок (гиперкинез, гипокинез). ЭМГ мышц гортани выявляет их спастическое или паретическое состояние. Исследования позволяют объективировать эндоскопические данные.
• Логопедический экзамен. Пациентам с функциональной дисфонией показана консультация фонопеда. Специалист оценивает характеристики голоса (сила, тембр, звуковая атака), характер физиологического и голосового дыхания, интонационные характеристики речи. В будущем эти данные станут основой для разработки траектории коррекции.
Дифференциальный диагноз необходим между различными формами функциональной дисфонии (гипо- и гипертонической, спастической, гипогиперкинетической), а также между функциональными и органическими нарушениями голоса. Для последнего характерно наличие анатомических изменений в органах голосообразования (пороки развития, воспаления, опухоли, параличи ).

Лечение

Комплексная терапия функциональной дисфонии состоит из медикаментов, физиотерапии и местного лечения. Алгоритм лечения разных видов БП разрабатывается индивидуально с учетом производственных причин. Основные компоненты:
• Фармакологическая терапия. В большинстве случаев пациенты с ФБ соматически здоровы, поэтому лекарственная терапия назначается не всегда. При гипертонических формах возможно назначение седативных и спазмолитических средств, при гипотонических витаминах группы В. В симптоматических целях могут применяться гомеопатические препараты.
• Физиотерапия. Из наружных методов воздействия при функциональной дисфонии эффективны чрескожные электрические процедуры (электрофорез, амплипульстерапия, ДДТ), низкочастотная магнитотерапия. Эндоларингеальные методы включают колеблющуюся электрическую стимуляцию мышц гортани с помощью аппарата VocaSTIM. Для нормализации деятельности нервной системы проводятся сеансы акупунктуры и массажа.
• Лечебные манипуляции. Для санации резонирующих полостей назначают лекарственные ингаляции, закапывания лекарственных веществ в гортань, озонотерапию. Для снятия мышечных спазмов гортани и шеи можно делать инъекции ботулотоксина.
• Психокоррекция. Для снижения тревожности и преодоления стресса пациентам с функциональной дисфонией часто требуется помощь психолога и психотерапевта. Проводятся аутогенные тренировки, занятия психотерапией, обучение методам релаксации.
Реабилитационные мероприятия по восстановлению голоса обязательно включают логопед. Функциональная тренировка голосового аппарата направлена на укрепление мышечной силы и достижение идеального звучания голоса. Шаги работы:
• нормализация тонуса мышц гортани;
• перестройка физиологического и голосового дыхания;
• разработка правильного механизма голосообразования;
• закрепление правильного звучания, внедрение его в повседневное общение.
Из специальных методов логопедии используются дыхательная и артикуляционная гимнастика, массаж с вибрационным регистром, фонопедические и вокальные упражнения.

Список литературы

1. Функциональные нарушения голоса в практике логопеда-фонопеда/ Родькина В.А. Концепт. 2019 − №12.
2. Восстановление голоса у лиц с гипотонусной дисфонией/ Барабанов Р.Е. Педагогические науки. 2016 − № 2.
3. К вопросу о функциональных дисфониях/ Милоченко Т.Г. Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2011 - №2.
4. Нарушения голоса/ Лаврова Е.В., Коптева О.Д., Уклонская Д.В. 2006.

Связанные заболевания

• Дисфония
• Фонастения
• Мутационная дисфония
• Органическая дисфония
• Нарушения голоса
• Ринофония
• Афония
• Ринолалия