Гипотония глазного яблока

• МКБ-10
• H44.4 Гипотония глаза

Гипотония глазного яблока. Это синдром, патогномоничным признаком которого является снижение внутриглазного давления менее чем на 15 Hg. Art. Основные клинические проявления: «мухи» и «плавающие помутнения» перед глазами, повышенная зрительная усталость, помутнение зрения, головная боль. Для диагностики используются тонометрия, электронная тонография, визометрия, офтальмоскопия, биомикроскопия, гониоскопия, ультразвук, фильтрационный тест Seidel. Консервативная терапия сводится к назначению вазодилататоров, циклоплегических мидриатиков, антиоксидантов и глюкокортикостероидов. Хирургическое лечение основано на пластике области фильтрации.

Гипотония глазного яблока является распространенным заболеванием в клинической офтальмологии. Согласно статистике, уменьшение офтальмотона наблюдается в 40,6% случаев после сотрясения мозга, в 55,3% после проникающей роговично-склеральной раны. У 75% пациентов уровень ВГД составляет менее 12 Hg. Очень часто этот синдром развивается в возрасте от 20 до 45 лет. Признаки гипотонии диагностируются в основном у мужчин из-за более частых травм и ушибов глаз у мужчин. В детском возрасте симптомы заболевания у 81,4% развиваются на фоне серьезных травм. Патология вездесуща.

Уменьшение офтальмотонуса может происходить с прямым повреждением структур глаза или быть одним из проявлений системных заболеваний. Внутриглазное давление (ВГД) ниже контрольных значений наблюдается при диабетической и уремической коме, дегидратации, коллаптоидных состояниях, низком внутричерепном давлении. Основные этиологические факторы при гипотонии глазного яблока включают в себя:
• Проникающие травмы глаз. При перфорации мембран глаза ВГД прогрессивно падает из-за выхода водянистой влаги за пределы глаза. Чем больше размер раневого дефекта, тем быстрее увеличивается гипотония. В тяжелых случаях, при механических травмах, стекловидное тело также выпадает из глазной полости вместе с внутриглазной жидкостью (HPW).
• Формирование свищей. Небольшие свищи вызывают хроническую гипотензию. Как правило, они образуются при неправильном уменьшении краев раны во время операции. Реже, легкие травмы действуют как пусковые факторы.
• Прерывание производства внутриглазной жидкости. Синтез водянистой влаги уменьшается с возрастными изменениями в цилиарном теле. Подобная дисфункция также обнаруживается при повреждении цилиарной мышцы. В то же время его сократительная способность и, следовательно, синтез внутривенной жидкости снижаются.
• Контузии глазного яблока. В тяжелых случаях контузии глаза наблюдается субконъюнктивальный разрыв склеры. Чаще всего пустые пространства располагаются под наружными мышцами глаза, потому что в этом месте толщина волокнистой мембраны составляет всего 0,3 мм или в области проекции канала Шлемма.
• Отслоение сетчатки или сосудистой оболочки. При отслойке сетчатки отмечается острая гипотензия глаза с высоким риском развития массивного кровотечения из сосудов. В то же время внутриглазное давление остается сниженным даже в отдаленном послеоперационном периоде.
• Хирургия. Гипотония является распространенным осложнением операций против глаукомы. Риск уменьшения офтальмотона значительно возрастает при интраоперационном применении цитостатиков, а также при большом размере отверстия для трепанации. Уменьшение объема стекловидного тела может произойти, когда он частично удален во время эндовитреальной хирургии.

При гипотонии глазного яблока интенсивность продукции ВПЧ уменьшается. Это вызвано недостатком кровоснабжения, что приводит к трофическим нарушениям и ишемии в окружающих тканях. В дальнейшем развиваются деструктивные изменения в цилиарном теле с его дополнительной дисфункцией. В патогенезе посттравматической гипотонии важную роль играют гидродинамические изменения. При перфорированной ране стойкая офтальмологическая гипертензия после повреждения глазных мембран сменяется тяжелой гипотонией. В некоторых случаях тонус блока глаза является низким из-за увеличенного выхода влаги из камеры. Подобные патологические изменения наблюдаются при отделении или отслойке цилиарного тела.

При незначительном снижении ВГД наблюдается появление «плавающих помутнений» и «мух» перед глазами. Длительное течение заболевания приводит к развитию головной боли, которая в большинстве случаев локализуется в области шеи. Пациенты отмечают повышенную утомляемость во время зрительной работы (чтение, просмотр телевизора). При тяжелой гипотензии выявляется снижение остроты зрения. Пациенты жалуются на дискомфорт во время движений глазного яблока и нарушение периферического зрения. Сильный болевой синдром свидетельствует о травматическом характере патологии. При заболевании во время инфекции отмечается инъекция сосудов конъюнктивы, усиление слезотечения.
Ассоциированные симптомы: Головная боль.

Чаще всего при нарушении внутриглазной гидродинамики и низкой офтальмотонии развиваются массивные кровоизлияния. Следует отметить, что при острой гипотонии глаза давление также снижается в передней камере. Это приводит к вывиху стекловидного тела и разрыву галоидно-ангиоретинальных спаек с последующим повреждением сосудов сетчатки. Наблюдается развитие таких серьезных последствий, как эффузивное кровоизлияние и отслоение сосудистой оболочки. Интраоперационная глазная гипотензия может вызвать выпадение стекловидного тела или развитие отека кистоидной макулы. Однако наиболее серьезным осложнением гипотонии является атрофия глазного яблока.

Диагноз основывается на анамнестической информации, результатах физического обследования и конкретных методах исследования. Во время первичного осмотра пациента уменьшение офтальмотона может быть определено путем пальпации и может быть проведено сравнение с противоположным глазом. Для того чтобы установить этиологию заболевания, необходимо использовать следующие методы диагностики:
• Измерение внутриглазного давления. Специфическим диагностическим критерием для гипотонии глазного яблока считается снижение тонометрического ВГД до 15 Hg. Art. и ниже. Кроме того, реальное ВГД не превышает 8 Hg. Art. В случае травм глаз рекомендуется использовать бесконтактную тонометрию.
• Электронная тонография. Исследование позволяет измерить ВГД, а также изучить характер гидродинамики глаза. В ходе исследования рассчитывается объем внутриглазной жидкости, коэффициент ее выхода, а также скорость образования влаги в камере. Электронная тонография невозможна при выраженной гипотонии.
С серьезным повреждением глаз у 55,3% пациентов отсутствует центральное зрение. Зрительные функции остаются на высоком уровне только у 5,3% пациентов (0,3-0,7 дптр). 39,4% показателей остроты зрения колеблются от 0,1 до 0,3 дптр.
Рассматриваемая патология сопровождается углублением угла передней камеры (КПК) глаза. В травматическом генезе гоноскопия показывает накопление крови (гифема) и, в случае системных заболеваний, воспалительный экссудат. Определяется повышенная пигментация сPC, что приводит к нарушению кровообращения HPW.
• Осмотр переднего сегмента. Биомикроскопия глазного яблока позволяет визуализировать отек и помутнение роговицы. При сквозных ранах часто наблюдаются дефекты на поверхности роговицы. Прохождение световых лучей затруднено из-за мутности водянистой влаги или стекловидного тела.
Снижение тонометрических параметров приводит к отеку центральной зоны сетчатки. Длительная гипотензия вызывает прогрессирование дистрофических изменений. По данным офтальмоскопии макулопатия проявляется отеком сетчатки и ее радиальным складыванием. Сосуды сетчатки расширены.
• Ультразвуковое исследование глаза. Всем пациентам с низким уровнем офтальмотонуса показано УЗИ глаза с измерением переднезаднего размера глазного яблока и последующим сравнением с параметрами здорового глаза. Если разница в сагиттальном размере составляет более 3,0 это соответствует выраженной гипотонии.
• Проверка фильтра Seidel. Для исследования закапывают раствор флуоресцеина натрия. При перфорированной ране роговицы она разрушается из-за фильтрации влаги в передней камере. Однако при микроповреждениях образец недостаточно информативен.

Этиотропная терапия с пониженным содержанием офтальмотона направлена не только на повышение ВГД, но и на улучшение кровоснабжения мембран глаз, что повышает активность метаболических процессов в его структурах. Для этого плазмозаменители и ангиопротекторы вводят внутривенно. При гипотонии, вызванной нарушением выработки ВПЧ, целесообразно назначать мидриатические и циклоплегические вазодилататоры. Рекомендуется альтернативное использование антиоксидантов (метилэтилпиридинол) и синтетических глюкокортикостероидов (дексаметазона фосфат). Тем не менее, эти методы могут только повысить внутриглазное давление в течение короткого периода времени.
Лазерная стимуляция цилиарного тела считается эффективным способом воздействия на синтез внутриглазной жидкости. Для восстановления офтальмотонуса у людей после предыдущей операции по глаукоме указаны зоны пластического фильтра. Для этого в полость фильтрующей вставки вводят раствор коллагенового геля объемной структуры. Хирургическая зона находится под контролем. Пластическая операция на ткани выполняется путем наложения дополнительных швов на трепановое отверстие и лоскут склеры.
Чтобы уменьшить отток водянистой влаги, используются физические методы, такие как диатермия, лазеротерапия и криоаппликация. При проникающей травме глаза необходимо уменьшить края раны, чтобы добиться полной герметизации. Если размер стекловидного тела значительно уменьшен, для интравитреального введения силикона рекомендуется использовать изотонический хлорид натрия или гиалон.

1. Офтальмофармакология. Руководство для врачей/ Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Ставицкая Т.В. 2004.
2. Посттравматическая гипотония глаза (особенности клиники, лечение и профилактика атрофии глаза): Автореферат диссертации/ Пенишкевич Я.И. 1992.
3. Неотложная офтальмология: Учебное пособие/ под ред. Е. А Егорова - 2005.
4. Роль послеоперационной гипотонии в эффективности операций непроникающего типа: Автореферат диссертации/ Фаражева Э.Е. 2010.