Mirena.
Мирена
Эстрогены, гестагены; их гомологи и антагонисты || Гормональные контрацептивы || Гестагены
Полные аналоги по веществу
Аналоги по действию
G02BA03 Пластиковые ВМС с гестагенами.
| Система внутриматочная терапевтическая (с проводником) | 1 шт. |
| действующее вещество: | |
| левоноргестрел микронизированный | 52 мг |
| вспомогательные вещества: сердцевина из полидиметилсилоксанового эластомера; мембрана из полидиметилсилоксанового эластомера, содержащая кремния диоксид коллоидный безводный 30-40% масс. | |
| другие компоненты: Т-образный корпус из полиэтилена, содержащий бария сульфат - 20-24% масс.; тонкая нить из полиэтилена коричневого цвета, окрашенного оксидом железа черным - ≤1% масс. | |
| устройство доставки: проводник - 1 шт. |
Внутриматочная терапевтическая система (ВМС) Мирена представляет собой Т-образную левоноргестрелвысвобождающую конструкцию, помещенную в трубку проводника.
Компонентами проводника являются трубка для введения, поршень, указательное кольцо, рукоятка и бегунок. ВМС состоит из белой или почти белой гормонально-эластомерной сердцевины, помещенной на Т-образном корпусе и покрытой непрозрачной мембраной, регулирующей высвобождение левоноргестрела. Белый Т-образный корпус снабжен петлей на одном конце и двумя плечами на другом. К петле прикреплены коричневые нити для удаления системы. T-образная конструкция содержит бария сульфат, что делает ее видимой при рентгеновском обследовании. ВМС свободна от видимых примесей.
Система внутриматочная терапевтическая (с проводником), левоноргестрел 20 мкг/24 ч. 1 внутриматочную терапевтическую систему с проводником помещают в блистер из полиэтиленовой пленки с покрытием из нетканого материала белого цвета с клеящим покрытием и полиэфира (PETG - полиэтилентерефталат-гликоль или APET - аморфный полиэтилентерефталат). Блистер вместе с инструкцией по применению помещают в картонную пачку, упакованную в прозрачную пленку.
Фармакологическое действие
Гестагенное.
Препарат Мирена - ВМС, высвобождающая левоноргестрел, оказывает главным образом местное гестагенное действие. Гестаген (левоноргестрел) высвобождается непосредственно в полость матки, что позволяет применять его в крайне низкой суточной дозе. Высокие концентрации левоноргестрела в эндометрии способствуют снижению чувствительности его эстрогенных и прогестероновых рецепторов, делая эндометрий невосприимчивым к эстрадиолу и оказывая сильное антипролиферативное действие. При применении ВМС Мирена наблюдаются морфологические изменения эндометрия и слабая местная реакция на присутствие в матке инородного тела. Увеличение вязкости секрета шейки матки предупреждает проникновение сперматозоидов в полость матки, вследствие уменьшения подвижности сперматозоидов и изменений в эндометрии снижается вероятность оплодотворения яйцеклетки. У некоторых женщин происходит и угнетение овуляции.
Предшествующее применение ВМС Мирена не оказывает влияния на репродуктивную функцию. Приблизительно у 80% женщин, желающих иметь ребенка, беременность наступает в течение 12 месяцев после удаления ВМС.
В первые месяцы применения ВМС Мирена вследствие угнетения процесса пролиферации эндометрия может наблюдаться первоначальное усиление мажущих кровянистых выделений из влагалища. Вслед за этим выраженное подавление пролиферации эндометрия ведет к уменьшению продолжительности и объема менструальных кровотечений у женщин, применяющих ВМС Мирена. Скудные кровотечения часто трансформируются в олиго- или аменорею. При этом функция яичников и концентрация эстрадиола в плазме крови остаются нормальными.
ВМС Мирена может применяться для лечения идиопатической меноррагии, меноррагии при отсутствии гиперпластических процессов в эндометрии (рак эндометрия, метастатические поражения матки, субмукозный или крупный интерстициальный миоматозный узел, приводящий к деформации полости матки, аденомиоз), эндометрита, экстрагенитальных заболеваний и состояний, сопровождающихся выраженной гипокоагуляцией (например, болезнь Виллебранда, тяжелая тромбоцитопения), симптомами которых является меноррагия. Через 3 месяца применения ВМС Мирена менструальная кровопотеря у женщин с меноррагией снижается на 62-94% и на 71-95% - через 6 месяцев применения. При использовании ВМС Мирена в течение 2 лет эффективность использования препарата (снижение менструальной кровопотери) сопоставима с хирургическими методами лечения (аблация или резекция эндометрия). Менее благоприятный ответ на лечение возможен при меноррагиях, обусловленных субмукозной миомой матки. Уменьшение менструальных кровопотерь снижает риск железодефицитной анемии. ВМС Мирена уменьшает выраженность симптомов дисменореи.
Эффективность ВМС Мирена в предупреждении гиперплазии эндометрия во время постоянной терапии эстрогенами была одинаково высокой как при пероральном, так и при чрескожном применении эстрогена.
Действующее вещество ВМС Мирена - левоноргестрел. Левоноргестрел высвобождается напрямую в полость матки. Рассчитанная скорость высвобождения in vivo >in vivo в различные временные точки представлена в таблице 1.
Таблица 1.
Рассчитанная скорость высвобождения in vivo >in vivo для ВМС Мирена.
| Время | Рассчитанная скорость высвобождения in vivo, мкг/сут |
| Исходный этап | 20 |
| Через 1 год после введения | 18 |
| Через 5 лет после введения | 10 |
| Через 6 лет после введения | 9 |
| Среднее значение в течение 5 лет | 15 |
| Среднее значение в течение 6 лет | 15 |
Абсорбция. После введения ВМС Мирена левоноргестрел начинает немедленно высвобождаться в полость матки, о чем свидетельствуют данные измерений его концентрации в плазме крови. Высвобожденный левоноргестрел является системно доступным более чем на 90%.
После введения ВМС Мирена левоноргестрел обнаруживается в плазме крови спустя час. Максимальная концентрация (maxCmax) составляет 414 пг/мл и достигается в течение 2 недель после введения. В соответствии со снижающейся скоростью высвобождения медианная концентрация левоноргестрела в плазме крови у женщин репродуктивного возраста с массой тела выше 55 кг уменьшается с 206 пг/мл (25-75-й перцентили: 151-264 пг/мл), определяемых через 6 месяцев, до 194 пг/мл (146-266 пг/мл) через 12 месяцев и до 131 пг/мл (113-161 пг/мл) через 60 месяцев.
Медианная концентрация левоноргестрела через 72 месяца (6 лет) составила 113 пг/мл (87,3-155 пг/мл).
Высокая местная экспозиция препарата в полости матки, необходимая для местного воздействия ВМС Мирена на эндометрий, обеспечивает высокий градиент концентрации в направлении от эндометрия к миометрию (концентрация левоноргестрела в эндометрии превышает его концентрацию в миометрии более чем в 100 раз) и низкие концентрации левоноргестрела в плазме крови (концентрация левоноргестрела в эндометрии превышает его концентрацию в плазме крови более чем в 1000 раз).
У женщин в постменопаузе, применяющих ВМС Мирена одновременно с эстрогенами, медианная концентрация левоноргестрела в плазме крови уменьшается с 257 пг/мл (25-75-й перцентили: 186-326 пг/мл), определяемых через 12 месяцев, до 149 пг/мл (122-180 пг/мл) через 60 месяцев. При применении ВМС Мирена одновременно с пероральным приемом эстрогенов концентрация левоноргестрела в плазме крови, определяемая через 12 месяцев, увеличивается примерно до 478 пг/мл (25-75-й перцентили: 341-655 пг/мл), что обусловлено индукцией синтеза глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ).
Распределение. Левоноргестрел неспецифически связывается с альбумином плазмы крови и специфически - с ГСПГ. Менее 2% циркулирующего левоноргестрела присутствует в виде свободного стероида. Левоноргестрел связывается с ГСПГ с высокой аффинностью. В этой связи изменение концентрации ГСПГ в плазме крови влечет за собой повышение (при более высокой концентрации ГСПГ) или снижение (при более низкой концентрации ГСПГ) общей концентрации левоноргестрела в плазме крови. Концентрация ГСПГ снижается в среднем приблизительно на 20-30% в течение 1 месяца после введения ВМС Мирена, остается на этом уровне в течение первого года применения и незначительно повышается впоследствии. Концентрация ГСПГ остается стабильной в течение 6-го года применения. Средний кажущийся объем распределения (dVd) левоноргестрела составляет около 106 л.
Было показано, что масса тела и концентрация ГСПГ в плазме крови влияют на системную концентрацию левоноргестрела, при низкой массе тела и/или высокой концентрации ГСПГ концентрация левоноргестрела выше. У женщин репродуктивного возраста с низкой массой тела (37-55 кг) медианная концентрация левоноргестрела в плазме крови примерно в 1,5 раза выше.
Метаболизм. Левоноргестрел в значительной степени метаболизируется. Наиболее важными путями метаболизма являются восстановление Δ4-3-оксо-группы и гидроксилирование в позициях 2α, 1β и 16β с последующим конъюгированием. сYP3A4 является основным ферментом, участвующим в окислительном метаболизме левоноргестрела. Доступные данные in vitro >in vitro позволяют предположить небольшую значимость реакций сYP-опосредованной биотрансформации для левоноргестрела в сравнении с восстановлением и конъюгированием.
Элиминация. Общий клиренс левоноргестрела из плазмы крови составляет примерно 1 мл/мин/кг. В неизмененном виде левоноргестрел выводится лишь в следовых количествах. Метаболиты выводятся через кишечник и почками с коэффициентом экскреции, равным приблизительно 1,77. Период полувыведения (1/2T1/2) в терминальной фазе, представленной главным образом метаболитами, составляет около суток.
Линейность/нелинейность. Фармакокинетика левоноргестрела зависит от концентрации ГСПГ, на которую, в свою очередь, оказывает влияние концентрация эстрогенов и андрогенов. Снижение концентрации ГСПГ приводит к снижению общей концентрации левоноргестрела в плазме крови, что указывает на нелинейность фармакокинетики левоноргестрела в зависимости от времени. С учетом преимущественно местного действия ВМС Мирена влияние изменений системных концентраций левоноргестрела на эффективность ВМС Мирена маловероятно.
Контрацепция;
Идиопатическая меноррагия;
Профилактика гиперплазии эндометрия при проведении заместительной гормональной терапии (ЗГТ) эстрогенами.
Беременность или подозрение на нее;
Острые или рецидивирующие воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ);
Инфекции наружных и внутренних половых органов;
Послеродовой эндометрит;
Септический аборт в течение 3 последних месяцев;
Цервицит;
Заболевания, сопровождающиеся повышенной восприимчивостью к инфекциям;
Дисплазия шейки матки;
Диагностированные или подозреваемые злокачественные новообразования матки или шейки матки;
Диагностированные прогестагензависимые опухоли или подозрение на них, в тч рак молочной железы;
Кровотечение из половых путей неясной этиологии;
Врожденные или приобретенные аномалии матки, в тч фибромиомы, ведущие к деформации полости матки;
Острые заболевания или опухоли печени;
Гиперчувствительность к левоноргестрелу или любому компоненту препарата;
ВМС Мирена не изучалась у женщин старше 65 лет, поэтому применение системы не рекомендуется у данной группы пациенток.
С осторожностью.
При перечисленных ниже заболеваниях/состояниях/факторах риска ВМС Мирена следует применять с осторожностью после консультации со специалистом:
Врожденные пороки сердца или заболевания клапанов сердца (в виду риска развития септического эндокардита);
Сахарный диабет.
Следует обсудить целесообразность удаления системы при наличии или первом возникновении любого из перечисленных ниже заболеваний/состояний/факторов риска:
Мигрень, очаговая мигрень с асимметричной потерей зрения или другими симптомами, указывающими на преходящую ишемию головного мозга;
Необычно сильная головная боль;
Желтуха;
Выраженная артериальная гипертензия;
Тяжелые нарушения кровообращения, в тч инсульт и инфаркт миокарда.
Беременность. Применение ВМС Мирена противопоказано при беременности или подозрении на нее.
Беременность у женщин, у которых установлена ВМС Мирена, явление крайне редкое. Но если произошло выпадение ВМС из полости матки, женщина больше не защищена от беременности и должна использовать другие методы контрацепции до консультации с врачом.
Во время применения ВМС Мирена у некоторых женщин отсутствуют менструальные кровотечения. Отсутствие менструаций не обязательно служит признаком беременности. Если у женщины нет менструаций и одновременно имеются другие признаки беременности (тошнота, утомляемость, болезненность молочных желез), то необходимо обратиться к врачу для обследования и проведения теста на беременность.
Если беременность возникает у женщины во время применения ВМС Мирена, рекомендуется удалить ВМС, любой внутриматочный контрацептив, оставленный in situ, повышает риск инфекции, самопроизвольного аборта и преждевременных родов. Удаление ВМС Мирена или зондирование матки могут привести к самопроизвольному аборту. Внематочная беременность должна быть исключена. Если осторожно удалить внутриматочный контрацептив невозможно, следует обсудить целесообразность медицинского аборта. Если женщина хочет сохранить беременность и ВМС удалить невозможно, следует проинформировать пациентку о рисках, в частности о возможном риске септического аборта во II триместре беременности, послеродовых гнойно-септических заболеваниях, которые могут осложниться сепсисом, септическим шоком и летальным исходом, а также возможных последствиях для ребенка от преждевременных родов. В подобных случаях за течением беременности следует тщательно наблюдать. Женщине следует объяснить, что она должна сообщать врачу обо всех симптомах, позволяющих предположить осложнение беременности, в частности о появлении боли спастического характера внизу живота, сопровождающейся повышением температуры тела.
Были единичные случаи маскулинизации наружных половых органов плода женского пола после локального воздействия левоноргестрела во время беременности с применением левоноргестрелсодержащих ВМС.
Период грудного вскармливания. Грудное вскармливание ребенка при применении ВМС Мирена не противопоказано. Около 0,1% дозы левоноргестрела может поступить в организм ребенка в процессе грудного вскармливания. Тем не менее маловероятно, чтобы он представлял риск для ребенка при дозах, высвобождающихся в полость матки после установки ВМС Мирена.
Считается, что применение ВМС Мирена через 6 недель после родов не оказывает вредное влияние на рост и развитие ребенка. Монотерапия гестагенами не оказывает влияние на количество и качество грудного молока.
Внутриматочно. ВМС Мирена вводится в полость матки и сохраняет эффективность в течение 6 лет по показанию «контрацепция» и в течение 5 лет по показаниям «идиопатическая меноррагия, профилактика гиперплазии эндометрия при проведении ЗГТ эстрогенами». Скорость высвобождения левоноргестрела in vivo >in vivo в начале составляет приблизительно 20 мкг/сут и снижается приблизительно до 18 мкг/сут через 1 год, до 10 мкг/сут через 5 лет и до 9 мкг/сут через 6. Средняя скорость высвобождения левоноргестрела - приблизительно 15 мкг/сут на протяжении до 5 лет и 15 мкг/сут в течение срока до 6 лет.
ВМС Мирена можно применять у женщин, получающих пероральные или трансдермальные препараты для ЗГТ, содержащие только эстроген. При правильной установке ВМС Мирена, проведенной в соответствии с инструкцией по медицинскому применению, индекс Перля (показатель, отражающий число беременностей у 100 женщин, применяющих контрацептив в течение года) составляет приблизительно 0,2%. Кумулятивный коэффициент неудач составляет приблизительно 0,7% за 5 лет. При применении ВМС Мирена более 5 лет коэффициент неудач при контрацепции в течение 6-го года составлял 0,29%.
Инструкции по применению ВМС Мирена.
ВМС Мирена поставляется в стерильной упаковке, которую вскрывают только непосредственно перед установкой ВМС. Необходимо соблюдать правила асептики при обращении со вскрытой системой. Если стерильность упаковки кажется нарушенной, ВМС следует уничтожить как медицинские отходы. Также следует обращаться и с удаленной из матки ВМС, поскольку она содержит остатки гормона.
Установка, удаление и замена ВМС.
Рекомендуется, чтобы ВМС Мирена устанавливал только врач, имеющий опыт работы с данной ВМС или хорошо обученный выполнению этой процедуры.
Перед установкой ВМС Мирена женщину следует проинформировать об эффективности, рисках и побочных эффектах ВМС. Следует провести общее и гинекологическое обследование, включающее обследование органов малого таза и молочных желез. При необходимости по решению врача следует провести исследование мазка из шейки матки. Следует исключить беременность и заболевания, передаваемые половым путем, а воспалительные заболевания органов малого таза должны быть полностью излечены. Определяют положение матки и размеры ее полости. При необходимости визуализации матки перед введением ВМС Мирена следует провести ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. После гинекологического исследования во влагалище вводят влагалищное зеркало и обрабатывают шейку матки раствором антисептика. Затем через тонкую гибкую пластиковую трубку в матку вводят ВМС Мирена. Особенно важно правильное расположение ВМС Мирена на дне матки, что обеспечивает равномерное воздействие гестагена на эндометрий, предупреждает экспульсию ВМС и создает условия для ее максимальной эффективности. Поэтому следует тщательно выполнять требования инструкции по установке ВМС Мирена. Поскольку техника установки в матке разных ВМС различна, особое внимание следует обратить на отработку правильной техники установки конкретной системы. Женщина может чувствовать введение системы, но оно не должно вызывать у нее сильной боли. Перед введением, если потребуется, можно применить парацервикальную блокаду и/или анальгетики.
В некоторых случаях у пациенток может быть стеноз цервикального канала. Не следует применять избыточное усилие при введении ВМС Мирена таким пациенткам. Иногда после введения ВМС наблюдаются боль, головокружение, потоотделение и бледность кожных покровов. Женщинам рекомендуется отдохнуть в течение некоторого времени после введения ВМС Мирена. Если после получасового пребывания в спокойном положении эти явления не проходят, возможно, ВМС неправильно расположена. Должно быть проведено гинекологическое обследование; при необходимости систему удаляют. У некоторых женщин применение ВМС Мирена вызывает кожные аллергические реакции.
Женщину нужно повторно обследовать через 4-12 недель после установки, а затем 1 раз в год или чаще при наличии клинических показаний.
У женщин репродуктивного возраста ВМС Мирена следует устанавливать в полость матки в течение 7 дней от начала менструации.
ВМС Мирена может быть заменена новой ВМС в любой день менструального цикла.
ВМС также может быть установлена немедленно после аборта в I триместре беременности при условии отсутствия воспалительных заболеваний половых органов.
Применение ВМС рекомендуется у женщин, имеющих в анамнезе хотя бы одни роды. Установку ВМС Мирена в послеродовом периоде следует проводить только после полной инволюции матки, но не ранее, чем через 6 недель после родов. При продолжительной субинволюции матки необходимо исключить послеродовый эндометрит другие причины значительной задержки инволюции и отложить решение о введении ВМС Мирена до завершения инволюции. Ввиду высокого риска перфорации матки в послеродовом периоде, предпочтительно введение ВМС Мирена через 12 недель после родов.
В случае затруднений при установке ВМС и/или очень сильной боли или кровотечения в течение или после процедуры следует принять во внимание возможность перфорации и принять соответствующие меры, такие как физикальное обследование и УЗИ.
Для профилактики гиперплазии эндометрия при проведении ЗГТ препаратами, содержащими только эстроген, у женщин с аменореей ВМС Мирена может быть установлена в любое время; у женщин с сохраненными менструациями установку производят в последние дни менструального кровотечения или кровотечения отмены.
Удаляют ВМС Мирена путем осторожного вытягивания за нити, захваченные щипцами. Если нити не видны, а система находится в полости матки, она может быть удалена с помощью тракционного крючка для извлечения ВМС. При этом может потребоваться расширение канала шейки матки.
Систему, применяемую по показанию «контрацепция», следует удалить через 6 лет после установки или через 5 лет после установки, если система применяется по показаниям «идиопатическая меноррагия, профилактика гиперплазии эндометрия при проведении ЗГТ эстрогенами». Если женщина хочет продолжать применение того же метода, новая система может быть установлена сразу после удаления предыдущей.
В случае необходимости дальнейшей контрацепции у женщин репродуктивного возраста удаление ВМС следует выполнить в течение 7 дней после начала менструации при условии, что у женщины регулярные менструации. Если система удаляется в другое время цикла или у женщины нерегулярные менструации и в течение предшествующей недели был половой контакт, женщина подвергается риску забеременеть. Для обеспечения непрерывной контрацепции новая ВМС должна быть введена незамедлительно после удаления предыдущей ВМС или должен быть инициирован альтернативный метод контрацепции.
Установка и удаление ВМС могут сопровождаться определенными болевыми ощущениями и кровотечением. Процедура может вызвать обморок вследствие вазовагальной реакции, брадикардию или судорожный приступ у пациенток с эпилепсией, особенно при наличии предрасположенности к данным состояниям или в случае стеноза цервикального канала.
После удаления ВМС Мирена следует проверить систему на предмет целостности. При трудностях с удалением ВМС отмечались единичные случаи соскальзывания гормонально-эластомерной сердцевины на горизонтальные плечи Т-образного корпуса, в результате чего они скрывались внутри сердцевины. Как только целостность ВМС подтверждена, дополнительного вмешательства данная ситуация не требует. Ограничители на горизонтальных плечах обычно предупреждают полное отделение сердцевины от Т-образного корпуса.
Дополнительная информация для некоторых групп пациенток.
Дети и подростки до 18 лет. Безопасность и эффективность применения ВМС Мирена у девочек-подростков до 18 лет пока не установлены. Нет показаний для применения ВМС Мирена до менархе (установления менструального цикла).
Пациентки пожилого возраста. ВМС Мирена не изучалась у женщин старше 65 лет, поэтому ее применение не рекомендуется у данной группы пациенток. ВМС Мирена не относится к препаратам первого выбора для женщин в постменопаузном периоде до 65 лет с выраженной атрофией матки.
Пациентки с нарушениями функции печени. ВМС Мирена противопоказана женщинам с острыми заболеваниями или опухолями печени ( см также «Противопоказания»).
Пациентки с нарушениями функции почек. ВМС Мирена не изучалась у пациенток с нарушениями функции почек.
Инструкция по введению.
Устанавливается только врачом с использованием стерильных инструментов.
Препарат Мирена поставляется вместе с проводником в стерильной упаковке, которую нельзя вскрывать до установки.
Не подвергать повторной стерилизации. Только для однократного применения. Не использовать ВМС Мирена, если внутренняя упаковка повреждена или открыта. Не производить установку ВМС Мирена после истечения месяца и года, указанного на упаковке. Перед установкой следует ознакомиться с информацией по применению ВМС Мирена.
Подготовка к введению.
1. Провести гинекологическое обследование для установления размера и положения матки и исключения любых признаков острых воспалительных заболеваний половых органов, беременности или других гинекологических противопоказаний для установки ВМС Мирена.
2. Визуализировать шейку матки с помощью зеркал и полностью обработать шейку матки и влагалище раствором антисептика.
3. При необходимости воспользоваться помощью ассистента.
4. Захватить переднюю губу шейки матки щипцами. Осторожной тракцией щипцами выпрямить цервикальный канал. Щипцы должны находиться в этом положении в течение всего времени введения ВМС Мирена для обеспечения осторожной тракции шейки матки навстречу вводимому инструменту.
5. Осторожно продвигая маточный зонд через полость ко дну матки, определить направление цервикального канала и глубину полости матки (расстояние от наружного зева до дна матки), исключить перегородки в полости матки, синехии и подслизистую фиброму. В случае если цервикальный канал слишком узкий, рекомендуется расширение канала и возможно применение обезболивающих препаратов/парацервикальной блокады.
Введение.
1. Вскрыть стерильную упаковку (рисунок 1). После этого все манипуляции следует проводить с использованием стерильных инструментов и в стерильных перчатках.
2. Отодвинуть бегунок вперед по направлению стрелки в самое дальнее положение для того, чтобы втянуть ВМС внутрь трубки-проводника (рисунок 2).
Важно. Не перемещать бегунок по направлению вниз, это может привести к преждевременному высвобождению ВМС Мирена. Если это произойдет, систему будет невозможно вновь поместить внутрь проводника.
3. Удерживая бегунок в самом дальнем положении, установить верхний край указательного кольца в соответствии с измеренным зондом расстоянием от наружного зева до дна матки (рисунок 3).
4. Продолжая удерживать бегунок в самом дальнем положении, продвигать проводник осторожно через цервикальный канал в матку до тех пор, пока указательное кольцо не окажется на расстоянии около 1,5-2 см от шейки матки (рисунок 4).
Важно. Не продвигать проводник с усилием. При необходимости следует расширить цервикальный канал.
5. Держа проводник неподвижно, отодвинуть бегунок до метки для раскрытия горизонтальных плечиков ВМС Мирена (рисунок 5). Подождать 5-10 секунд, пока горизонтальные плечики полностью не раскроются.
6. Осторожно продвигать проводник внутрь до тех пор, пока указательное кольцо не соприкоснется с шейкой матки. ВМС Мирена сейчас должна находиться на дне матки (рисунок 6).
7. Удерживая проводник в том же положении, высвободить ВМС Мирена, передвинув бегунок максимально вниз (рисунок 7). Удерживая бегунок в том же положении, осторожно удалить проводник, потянув за него. Отрезать нити таким образом, чтобы их длина составляла 2-3 см от наружного зева матки.
Важно. Если возникли сомнения, что система установлена правильно, необходимо проверить положение ВМС Мирена, например с помощью УЗИ, или, если необходимо, удалить систему и ввести новую, стерильную систему. Удалить систему, если она не полностью находится в полости матки. Удаленная система не должна повторно использоваться.
Удаление/замена ВМС Мирена.
Перед удалением/заменой ВМС Мирена необходимо ознакомиться с инструкцией по ее применению.
Препарат Мирена удаляют путем осторожного вытягивания за нити, захваченные щипцами (рисунок 8).
Можно установить новую ВМС сразу же после удаления предыдущей.
У большинства женщин после установки ВМС Мирена происходит изменение характера циклических кровотечений. В течение первых 90 дней применения ВМС Мирена увеличение продолжительности кровотечений отмечают 22% женщин, а нерегулярные кровотечения отмечаются у 67% женщин, частота этих явлений снижается соответственно до 3 и 19% к концу первого года ее применения. Одновременно аменорея развивается у 0%, а редкие кровотечения - у 11% пациенток в течение первых 90 дней применения. К концу первого года применения частота этих явлений увеличивается до 16 и 57% соответственно. К концу 6-го года применения ВМС Мирена увеличение продолжительности кровотечений и нерегулярные кровотечения отмечаются у 2 и 15% женщин соответственно, аменорея встречается у 24%, а редкие кровотечения - у 31% пациенток.
При применении ВМС Мирена в комбинации с продолжительной ЗГТ эстрогенами у большинства женщин в течение первого года применения циклические кровотечения постепенно прекращаются.
В таблице приведены данные по частоте возникновения нежелательных лекарственных реакций, о которых сообщалось при применении ВМС Мирена. По частоте возникновения нежелательные реакции (HP) делятся на очень частые (≥1/10); частые (от ≥1/100 до MedDRA. Данные по частоте отражают приблизительную частоту возникновения HP, зарегистрированных в ходе клинических исследований ВМС Мирена по показаниям «контрацепция» и «идиопатическая меноррагия» с участием 5091 женщины. HP, о которых сообщалось в ходе клинических исследований ВМС Мирена по показанию «профилактика гиперплазии эндометрия при проведении ЗГТ эстрогенами» (с участием 514 женщин), наблюдались с той же частотой, за исключением случаев, обозначенных сносками (*, **).
Таблица 2.
Нежелательные реакции.
| Системно-органный класс | Степень частоты | ||||
| Очень часто | Часто | Нечасто | Редко | Частота неизвестна | |
| Нарушения со стороны иммунной системы | - | - | - | - | Реакции гиперчувствительности (в тч кожная сыпь, крапивница, ангионевротический отек) |
| Нарушения психики | - | Подавленное настроение, депрессия, снижение либидо | - | - | - |
| Нарушения со стороны нервной системы | Головная боль | Мигрень | - | - | - |
| Нарушения со стороны сосудов | - | Головокружение | - | - | - |
| Нарушения со стороны ЖКТ | Боли в животе | Тошнота | - | - | - |
| Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей | - | Акне, гирсутизм | Алопеция, зуд, экзема, гиперпигментация кожи | - | - |
| Нарушения со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани | - | Боль в спине** | - | - | - |
| Нарушения со стороны половых органов и молочной железы | Изменение объема кровопотери, включая увеличение или уменьшение интенсивности кровотечений, мажущие кровянистые выделения, олигоменорея и аменорея, вульвовагинит*, выделения из половых путей*; боли в области малого таза | Инфекция органов малого таза, кисты яичников, дисменорея, боль в молочных железах**, нагрубание молочных желез, экспульсия ВМС (полная или частичная) | Перфорация матки (включая пенетрацию)*** | - | - |
| Лабораторные и инструментальные данные | - | - | - | - | Повышенное артериальное давление (АД) |
*«Часто» по показанию «профилактика гиперплазии эндометрия при проведении ЗГТ эстрогенами».
**«Очень часто» по показанию «профилактика гиперплазии эндометрия при проведении ЗГТ эстрогенами».
***Эта частота основана на результатах крупного проспективного сравнительного неинтервенционного когортного исследования с участием женщин, применяющих ВМС, которое продемонстрировало, что грудное вскармливание во время введения и введение до 36 недель после родов являются независимыми факторами риска перфорации ( см «Особые указания»). В клинических исследованиях с ВМС Мирена, в которые не были включены женщины в период грудного вскармливания, случаи перфорации отмечались с частотой «редко».
Для описания определенных реакций, их синонимов и связанных с ними состояний в большинстве случаев использована терминология, соответствующая MedDRA >MedDRA.
В отдельном исследовании с участием 362 женщин, применявших ВМС Мирена в течение более 5 лет, был продемонстрирован сопоставимый профиль побочных реакций в течение 6-го года применения.
Дополнительная информация.
Если у женщины с установленной ВМС Мирена наступает беременность, относительный риск эктопической беременности повышается.
Партнер может ощущать нити во время полового акта.
Риск возникновения рака молочной железы при применении ВМС Мирена по показанию «профилактика гиперплазии эндометрия при проведении ЗГТ эстрогенами» неизвестен. Сообщалось о случаях рака молочной железы (частота неизвестна, см С осторожностью и «Особые указания»).
Сообщалось о следующих HP в связи с процедурой установки или удаления ВМС Мирена: боль во время процедуры, кровотечение во время процедуры, вазовагальная реакция, связанная с установкой, сопровождающаяся головокружением или обмороком. Процедура может спровоцировать судорожный приступ у пациенток с эпилепсией.
Инфицирование.
После установки ВМС сообщалось о случаях сепсиса (включая стрептококковый сепсис группы А) ( см «Особые указания»).
Влияние других лекарственных средств (ЛС) на ВМС Мирена. Возможно взаимодействие с ЛС, индуцирующими или ингибирующими микросомальные ферменты печени, в результате чего может увеличиваться или снижаться клиренс половых гормонов.
Вещества, увеличивающие клиренс левоноргестрела (например, фенитоин, барбитураты, примидон, карбамазепин, рифампицин, и, возможно, окскарбазепин, топирамат, фелбамат, гризеофульвин, а также препараты, содержащие зверобой продырявленный). Влияние данных веществ на контрацептивную эффективность ВМС Мирена неизвестно, но предполагается, что оно не имеет важного значения в связи с местным механизмом действия.
Вещества с различным влиянием на клиренс левоноргестрела. При совместном применении с половыми гормонами многие ингибиторы протеаз ВИЧ или вируса гепатита С и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы могут как увеличивать, так и уменьшать концентрацию гестагена в плазме крови.
Вещества, снижающие клиренс левоноргестрела (ингибиторы ферментов), например сильные и умеренные ингибиторы сYP3A4, такие как азольные антимикотики (например, флуконазол, итраконазол, кетоконазол, вориконазол), верапамил, макролиды (например, кларитромицин, эритромицин), дилтиазем и грейпфрутовый сок, могут повышать концентрации гестагена в плазме крови.
Не применимо.
До установки ВМС Мирена следует исключить патологические процесс
Начнем с того, что определим задачи подобного оборудования, чтобы понять, почему аппараты КТ стали столь популярны, и во многом заменяют классическую рентгенографию. Компьютерные томографы используют для:
Два самых популярных направления в этой сфере — традиционные препараты гиалуроновой кислоты (ГК) и инновационный итальянский полинуклеотидный комплекс «Хронотрон» (Chronotron)
Ценность МРТ лимфоузлов брюшной полости заключается в отсутствии рентгеновского излучения и возможности дифференцировать метастазы и неповрежденные ткани узлов, что иногда не способна сделать компьютерная томография. Современные аппараты МРТ позволяют верифицировать образования узлов диаметров свыше 3 мм, выявлять лимфоузлы, которые расположены рядом с крупным сосудов, а также диагностировать вторичные опухоли минимальных размеров.
Болезнь Гоффа (или липоартрит) — это хроническое воспаление и увеличение жирового тела коленного сустава, расположенного в области крыловидных складок. Основные симптомы включают боль в передней части колена, отек, ограничение подвижности и возможную блокаду сустава. Лечение может быть консервативным (отдых, противовоспалительные препараты, физиотерапия) или хирургическим (артроскопическая резекция жирового тела).
