Код МКБ-10: Синдром иммобилизации (параплегический)

Другие названия и синонимы

PIT syndrome, PICS, Иммобилизационный синдром, Синдром последствий интенсивной терапии.

МКБ-10 коды

• МКБ-10
• M62.3 Синдром иммобилизации (параплегический)

Описание

Синдром PIT - это комплекс патологических состояний, которые развились или ухудшились в связи с интенсивной терапией и ограничивают повседневную активность. Проявляется нарушением памяти, депрессией, диссомнией, полимионевропатией, дисфагией, снижением физической выносливости. Диагноз поставлен на основании анамнеза, стресс-тестов, данных ЭЭГ, ЭНМГ, нейропсихологического обследования. Лечение включает в себя активную физическую реабилитацию (ЛФК, электростимуляцию, ингаляции, ударный массаж), психотерапию, прием антидепрессантов.

Дополнительные факты

Синдром PIT (PICS, синдром последствий интенсивной терапии, синдром иммобилизации) включает длительные негативные физические, неврологические и психологические состояния, которые развиваются в контексте ИТ. Через год признаки синдрома ПИТ присутствуют у 20-40% пациентов, выписанных из отделения интенсивной терапии. Половина пациентов остаются нетрудоспособными в течение 12 месяцев и нуждаются в помощи других, а треть приобретает стойкую инвалидность. Высокая социальная значимость синдрома ПИТ диктует необходимость поиска способов его профилактики и реабилитации.

Причины

Интенсивная терапия тяжелобольным пациентам часто включает массивную инфузионно-трансфузионную терапию, анестезию, респираторную и нутритивную поддержку и многое другое. Эти вмешательства имеют свои собственные побочные эффекты, которые в сочетании друг с другом оказывают долгосрочное неблагоприятное воздействие на физическое и психологическое благополучие пациентов. Наибольшую роль в развитии синдрома ПИТ играют:
• Постельный режим. Вынужденная неподвижность приводит к ухудшению обменных и трофических процессов. В результате малоподвижности развивается атрофия мышц, образуются пролежни, контрактуры и повышается риск образования тромба. Ишемическая миелопатия и застойная пневмония представляют собой серьезные проблемы.
• механическая вентиляция. Длительная замена дыхательных путей может привести к повреждению легких: объемная травма, баротравма, биотравма, ателектотравма. При ИВЛ часто развиваются электролитный дисбаланс (алкалоз, ацидоз), инфекции дыхательных путей (пневмония, связанная с ИВЛ).
• Инфузионная терапия. Введение растворов для инфузий может привести к гипергидратации, перегрузке кровообращения, пирогенным реакциям. Необходимость катетеризации крупных вен увеличивает риск тромбофлебита, катетер-ассоциированных инфекций и сепсиса. Переливание компонентов крови может осложниться трансфузионным шоком, отравлением цитратами, синдромом массивного кровезамещения.
• Парентеральное питание. Полное исключение желудочно-кишечного тракта из процесса переваривания пищи сопровождается функциональными нарушениями - холестазом, атонией кишечника. Недостаточно сбалансированный подбор препаратов для нутритивной поддержки может вызвать гипо- или гипергликемию, гипераммониемию и деминерализацию костей.
• Употребление наркотиков. Применение анальгетиков, обезболивающих, миорелаксантов снижает защитные респираторные рефлексы, увеличивает время нахождения пациентов на ИВЛ. Назначение вазопрессоров IT увеличивает риск тромбообразования. Применение глюкокортикоидов вызывает развитие стероидных миопатий.

Факторы риска

Факторами, повышающими вероятность развития синдрома ПИТ, являются:
• продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии;
• наличие инородных тел в организме (дренажи, катетеры, зонды);
• Пребывание в отделении интенсивной терапии, постоянный шум, комнатное освещение;
• обострение преморбидного состояния (наличие хронических соматических и психических заболеваний, зависимостей);
• пожилой возраст.

Патогенез

Каждый из этиофакторов вносит свой вклад в патогенез синдрома PIT. Длительная иммобилизация вызывает нарушение микроциркуляции, дегенерацию периферических нервов, усиление катаболических реакций и окислительный стресс. В этих условиях происходит быстрое истощение мышечной массы: за две недели мышечная сила у лежащего пациента снижается на 15-23%, через месяц - на 53%.
Искусственная вентиляция легких не только вызывает механическое повреждение альвеолярной ткани, но также запускает высвобождение провоспалительных факторов, которые повреждают эндотелий легочных капилляров, увеличивают агрегацию тромбоцитов и развивают диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Кроме того, на фоне дыхательной системы снижается перфузия головного мозга, почек и печени, что в конечном итоге приводит к развитию ишемической энцефалопатии, ишемической нефропатии.
Обильное введение растворов изменяет показатели водно-электролитного обмена, КОС, осмолярность крови, онкотическое давление. При этом увеличивается транскапиллярная проницаемость, наблюдается экстравазация жидкости, развивается тканевая гипоксия и полиорганная дисфункция. Различные компоненты синдрома PIT не только сами по себе ухудшают исход критического состояния, но и способствуют обострению и прогрессирующему течению сопутствующих заболеваний, ухудшая психическое и соматическое здоровье реанимированных пациентов.

Классификация

Все последствия интенсивной терапии можно разделить на несколько групп в зависимости от типа функциональных нарушений, факторов риска и прогноза. В структуру синдрома ПИТ входят следующие группы дисфункций:
• Нервно-мышечный. Представляется тяжелым заболеванием - полимионевропатией (ПМКС) и дисфагией. ПМКС основан на длительной иммобилизации, обезболивании, нарушениях обмена веществ и дефиците питательных веществ. Нарушения глотания связаны с длительной интубацией, трахеостомией стоя и питанием через зонд.
• Вегетативный. Включают нарушения циркадного ритма и уменьшение гравитационного градиента (ГГ). Диссомния вызывается анальгоседацией, дисбалансом мелатонина, круглосуточными лечебными процедурами. Снижение ГГ развивается на фоне длительного постельного режима, положения с опущенным головным концом, сопровождающегося ортостатической недостаточностью.
• Ментальный. Такие факторы, как гипоперфузия головного мозга, седативный эффект и преморбидные сосудистые патологии, вызывают неврологический дефицит, эмоциональные и когнитивные нарушения.
• Соматический. У пациентов пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями на фоне постельного режима ИВЛ значительно снижаются общая активность, физическая выносливость, дыхательный объем и ЖЕЛ.