Код МКБ-10: Тубулоинтерстициальный нефрит, не уточненный как острый или хронический

Другие названия и синонимы

Apostematous pyelonephritis.

МКБ-10 коды

• МКБ-10
• N12 Тубулоинтерстициальный нефрит, не уточненный как острый или хронический

Описание

Апостематозный пиелонефрит. Острое гнойно - воспалительное заболевание, характеризующееся образованием множественных абсцессов в паренхиме (мозговом веществе) одной или обеих почек. Симптомами являются резкое повышение температуры, озноб, боль в поясничной области, проявления общей интоксикации (головная боль, тошнота, рвота), ригидность мышц живота. Диагностика производится на основании общего анализа мочи, бактериологического исследования мочевого осадка, УЗИ, рентгенографии, магнитно-резонансной томографии почек. Лечение сводится к экстренному хирургическому вмешательству для устранения гнойных очагов и дренирования, при тяжелых формах показана нефрэктомия.

Дополнительные факты

Апостематозный пиелонефрит обычно рассматривают как одну из тяжелых форм острого гнойного пиелонефрита. Некоторые авторы считают его осложнением данного заболевания. Наблюдается взаимосвязь патологии с другой формой гнойно-воспалительного поражения органов выделения - карбункулом почки. Существует мнение, что состояния «гнойный пиелонефрит - апостематозное воспаление - карбункул - абсцесс почки» являются последовательными стадиями одного и того же патологического процесса. Точная распространенность неизвестна, предполагается, что заболевание возникает в 5-12% случаев острого пиелонефрита. При запоздалой диагностике и позднем начале лечения риск развития патологии увеличивается. В детском, молодом и зрелом возрасте женщины страдают в несколько раз чаще мужчин, в возрастной группе старше 60-ти лет картина заболеваемости выравнивается.

Причины

Главной причиной развития апостематозного воспаления является инфицирование почечных лоханок вирулентными бактериями последующее многостадийное проникновение микроорганизмов сначала в канальцы, а затем и в паренхиму почек. Источник инфекции может находиться как в организме больного (абсцессы и воспаления в других органах), так и за его пределами. Выделяют восходящий путь инфицирования (из внешней среды по мочевыделительным путям) и нисходящий - с током лимфы или крови из других очагов. Существует ряд факторов, предрасполагающих к развитию апостематозного пиелонефрита:
• Наличие очагов инфекции. Воспалительные и гнойно-воспалительные процессы в различных органах могут послужить источником инфекции, которая, проникая в почки гематогенным или лимфогенным путем, приводит к развитию патологии. Описаны случаи возникновения болезни при распространении процесса из кариозных зубов, очагов в ЖКТ, мочевом пузыре.
• Нарушения уродинамики. Застой или рефлюкс мочи в канальцах, чашечно-лоханочной системе, мочеточниках создает условия для накопления микроорганизмов и их проникновения в ткани почек. Причиной нарушений динамики мочи может выступать мочекаменная болезнь, спазм мочеточника, дискинезия мочевого пузыря, у мужчин - гипертрофия предстательной железы.
• Анатомические особенности. Из-за определенных особенностей анатомического строения мочеполовой системы гнойный пиелонефрит чаще возникает у женщин. Мочевыводящие пути (в частности, уретра) у них шире и короче, что облегчает проникновение восходящей инфекции.
• Иммунологические особенности. Установлено, что немаловажную роль в патогенезе апостематозного пиелонефрита играет запоздалая иммунная реакция, развивающаяся лишь при попадании возбудителя на поверхность эпителия извитых канальцев. Возможно, это обусловлено генетическими особенностями реактивности или приобретенными и преходящими факторами, влияющими на активность иммунитета.
Если рассматривать данное состояние как осложнение вторичного гнойного пиелонефрита, то к его причинам можно отнести запоздалое или неправильное лечение основного заболевания. Среди других факторов, влияющих на развитие патологии, иногда выделяют врожденные особенности кровоснабжения почек и структуры канальцев, характер и вирулентность бактериальной инфекции.

Патогенез

При апостематозном пиелонефрите преобладает гематогенный путь проникновения бактерий в ткани органов выделения. Важен повторяющийся характер бактериемии - однократное попадание возбудителя в клубочки не ведет к инфицированию, но повреждает стенки капилляров. При последующих эпизодах бактериемии микроорганизмы могут проникнуть через стенку и попасть в просвет капсулы нефрона и извитые канальцы первого порядка. На данном этапе большое значение имеет состояние уродинамики - при нормальном оттоке первичной мочи бактерии выделяются с ней и не успевают вызвать воспаление. При застое наблюдается бурное размножение возбудителей в просвете канальцев, что повышает риск апостематозного гнойного процесса.
Бактерии начинают проникать в стенки канальцев, сильно повреждая канальцевый эпителий. Лишь на этом этапе возникает иммунологическая реакция, заключающаяся в сильной лейкоцитарной инфильтрации пораженных нефронов с гибелью клеток эпителия и многочисленными разрывами базальной мембраны. Возбудители попадают в межуточную ткань, что приводит к образованию многочисленных перитубулярных гнойных инфильтратов, слабо отграниченных воспалительным валом. Отмечается сильная интоксикация организма продуктами гнойного воспаления.
По мере дальнейшего течения патологии гнойнички могут сливаться между собой, формируя карбункул или абсцесс. Иногда воспалительный вал вокруг них организуется, наблюдается разрастание соединительной ткани до полного исчезновения воспаления. Исходом неосложненного апостематозного пиелонефрита становится образование участков склероза на месте гнойных инфильтратов. Возможен прорыв гнойников через мембрану почки с вовлечением в патологический процесс брюшины и окружающих тканей.

Классификация

Существует два варианта классификации апостематозного пиелонефрита - по этиологическому характеру поражения и его распространению на одну или обе почки. Каждый тип характеризуется определенными особенностями причин развития, клинических проявлений, подходов к лечению и прогноза. С учетом этологии заболевания выделяют две основные группы:
• Первичное поражение. В эту группу объединяют случаи заболевания, развившиеся на фоне ранее не пораженных, полностью здоровых органов выделения. Инфекция проникает лимфогенным либо гематогенным путем из далеко расположенных воспалительных очагов. Условием для развития болезни является высокая вирулентность возбудителя и пониженная активность иммунной системы.
• Вторичное поражение. К этому, более часто встречающемуся типу, относят эпизоды патологии, которые диагностируются на фоне заболевания почек или других органов мочевыделительной системы - мочекаменной болезни, цистита, дискинезии мочевого пузыря. В возникновении патологического состояния большую роль играют уродинамические нарушения.
По распространенности поражения различают односторонние и двухсторонние формы апостематозного воспаления почек. Причиной вовлечения в процесс сразу обоих органов является частая массивная бактериемия, такая форма обусловлена гематогенным проникновением инфекции и нередко имеет первичный характер. Более распространенное (в 95% случаев заболевания) одностороннее поражение чаще вторично, обусловлено расстройствами уродинамики в конкретной почке. Снижение активности иммунитета повышает вероятность развития всех форм болезни.